经皮肾镜取石术后早期生命体征变化对尿脓毒性休克预警价值的探讨

刘 燕，李梦芝，杨 娜，张江容，张 莉

(1.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；2遵义医科大学附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099；3遵义医科大学附属医院 纪检监察室，贵州 遵义 563099)

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，约有95%的泌尿系结石为上尿路结石[1-2]，当上尿路结石直径>2cm，经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy PCNL)成为手术治疗首选方案[3-4]。PCNL是泌尿外科主要的腔内手术方式之一，具有损伤小、恢复快、疼痛轻等优点，但也会发生并发症，术后尿脓毒血症或尿脓毒性休克尤为严重[5]。据文献报道[6]尿脓毒性休克死亡率在脓毒症休克中约占10.7%。因此，早期识别、早期诊断、早期治疗极为关键[7]。生命体征监测是患者病情变化最简单、直观、重要的临床指标，也是早期预警评分与后期追踪的重要依据[8]。有研究者将生命体征作为败血症恶化的一个监测指标，得出同时出现三项危急异常生命体征时，患者的死亡率增加的结论，生命体征的预测已经为成为治疗败血症的一项指标[9]。在Zaib[10]的研究报道中提到，由于医护人员对异常生命体征的认识程度不够，未能早期识别和治疗脓毒症，导致患者病情加重，发生脓毒症休克。PCNL术后并发尿脓毒血症病情进展快，容易导致脓毒症休克甚至全身多器官功能障碍[11]，目前，对PCNL术后患者尿脓毒性休克生命体征变化的早期识别鲜有报道。本研究旨在探讨PCNL术后患者发生尿脓毒性休克早期生命体征的变化，以及生命体征对尿脓毒性休克的预测效能。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性分析遵义市某三甲医院泌尿外科2012年1月至2020年6月行经皮肾镜取石术(PCNL)患者共114例作为研究对象。所有患者均入院行一期或二期PCNL术。观察组纳入标准：①年龄≥14岁；②手术方式：经皮肾镜取石术；③出院诊断：感染性休克、脓毒症休克。排除标准：①资料不完整；②入院前已发生脓毒血症或脓毒症休克；③合并多器官功能障碍。对照组纳入标准：①年龄≥14岁；②手术方式：经皮肾镜取石术；③未发生并发症。排除标准：①资料不完整；②合并多器官功能障碍。

1.2 方法 脓毒症休克诊断标准：为动脉血压需血管加压药物维持下才能达到65 mmHg，血清乳酸水平>2 mmol/L 或18mg/dL，有效血容量减少、组织器官灌注异常[12]。在泌尿外科专家的指导下，由2名护理研究生、1名泌尿外科医学硕士研究生、1名泌尿外科护士组成研究小组，对需纳入患者诊断标准进行统一培训。

1.2.1 筛选病例 由2名护理研究生于2020年5月5日至2020年7月5日从病案室的电子病历系统中调取资料，出院诊断为：脓毒症休克、感染性休克；ICD-10编码为：R57.200；手术方式：经皮肾镜碎石术ICD-10编码为：55.0401—55.0404。研究人员查阅每例出院患者的病程记录和护理记录单。观察组病程中应有：脓毒症休克/感染性休克等记录，护理记录单：生命体征发生变化。通过病例筛查65例PCNL术后患者发生脓毒症休克，其中3例入院前已经发生脓毒血症，5例资料不全，最终观察组纳入57例。对照组采用计算机产生的随机数字进行分层随机抽样，将2 946例PCNL术后未发生并发症患者按照住院号排序，在Excel中产生随机数字，随机选取57名PCNL术后患者。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 将观察组与对照组的性别、年龄、有无高血压、有无糖尿病、血常规有无白细胞增高等变量做基线资料比较，结果显示，糖尿病、高血压在观察组与对照组之间无统计学差异(P>0.05)，与李天等[12]的研究结果一致；性别、血常规有无白细胞增高差异有统计学意义(P<0.05)，与Peng等[13]的研究结果一致(见表1)。

表1 两组一般资料比较[n=57(百分比，%)]

2.2 生命体征影响尿脓毒症休克发生的单因素分析 参考相关文献[14-15]，生命体征异常的定义：体温<36.0℃或≥38.5℃、脉搏<60次/min或>100次/min、呼吸≤10次/min或>20次/min、收缩压<90 mmHg、舒张压<60 mmHg、休克指数≥1.0。将两组各项生命体征进行比较，除舒张压与呼吸外，两组其他各项生命体征的差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 生命体征的变化对尿脓毒症休克的多因素影响分析 将单因素分析具有统计学意义的变量纳入二分类非条件Logistic多因素回归分析中，结果发现，脉搏、休克指数是预测PCNL术后尿脓毒症休克的独立危险因素(P<0.05)，而收缩压、舒张压、体温差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 生命体征的变化对尿脓毒症休克的预测效能 尿脓毒性休克早期生命体征的变化，休克指数、脉搏、呼吸、体温、收缩压和舒张压的AUC分别是0.914、0.907、0.800、0.764、0.367、0.305见图1～2。AUC<0.5为反向取值，表示指标的取值越小结局发生的可能性越大，AUC<0.7，表示模型的预测效能较差，0.7～0.9表示模型的预测效能中等水平，>0.9表示模型预测效能较好[1,16]。根据AUC计算灵敏度和特异度，结果可得，休克指数≥1时，对预测脓毒症休克的特点是灵敏度较高、特异性高，收缩压<90 mmHg，舒张压<60 mmHg对预测脓毒症休克的特点是灵敏度低，特异性低，脉搏>100次/min，体温≥38.5℃，呼吸≥20次/min，对预测尿脓毒症休克的特点是灵敏度低，特异性较高(见表4)。

表2 异常生命体征影响尿脓毒症休克的单因素分析(n=57,%)

表3 异常生命体征对尿脓毒症休克预警的Logistic回归分析

图1 异常生命体征受试者特征曲线下面积

图2 各项生命体征的受试者工作特征曲线

表4 各项生命体征预测尿脓毒症休克的灵敏性和特异性

3 讨论

3.1 休克指数、脉搏和呼吸对尿脓毒症休克预测效能高 本研究结果显示，休克指数、脉搏的AUC面积最大，分别是0.914、0.907，与0.05相比差异有统计学意义(P<0.01)，显示休克指数、脉搏对脓毒症休克预测效能高。在Hong等[16]的研究结果中，脉搏不仅是反应心脏的重要指标，也是病情评估的重要指标之一。本研究显示当脉搏<60次/min时，灵敏度高，特异性低。当脉搏>100次/min时，灵敏度降低，特异性高。在临床护理工作，如果患者术前脉搏正常，当脉搏<60次/min或>100次/min时，都应引起护理工作者的警惕。休克指数是指脉搏(次/分)与收缩压的比值，是经典判断休克与休克严重程度的指标[17]，在张志忠等[18]的研究中，休克指数判断脓毒症休克和严重脓毒血症的预测效能好，与本研究结果一致。休克指数是由脉搏和收缩压组成的复合值，对PCNL术后患者的病情观察中，当脉搏和收缩压同时发生变化时，应警惕尿脓毒症休克的发生。

3.2 体温对尿脓毒症休克预测效能较高 本研究结果显示，呼吸>20次/min，体温≥38.5℃预测尿脓毒症休克的AUC面积为0.800、0.764，与0.05相比差异有统计学意义(P<0.01)，显示呼吸、体温对脓毒症休克的预测效能较高。与Hong等[16]的研究结果一致，虽然呼吸的预测效能较高，有学者提出，用呼吸预测脓毒症休克，存在局限，因为呼吸测量具有主观性，测量结果会出现偏差[19]。但也有学者[20]提出呼吸是预测心脏骤停和危重患者病情加重的有效预测指标，为减少结果偏差，护理人员提高观察技巧是关键。所以在对PCNL术后患者的观察中，对呼吸频率评估时，尽量避免有可能造成呼吸频率变化的因素，当呼吸频率发生变化时，护理人员应引起警惕。在Sundén-Cullberg等[21]研究结果中，体温是重度脓毒血症和脓毒症休克死亡预测效能最强的一个因子，而本结果预测效能最强的是脉搏和休克指数，这可能与纳入研究对象不同有关，本研究全部纳入普通病房PCNL术后尿脓毒症休克的患者，既往研究纳入患者为急诊抢救室和ICU脓毒症休克患者[21]，体温情况更复杂，有可能出现体温不升或超高热两种极端情况，导致与本研究结果有差异。对PCNL术后患者，观察体温不仅仅需要观察体温升高，体温不升也应该引起重视，因为体温不升有可能会导致死亡率的增加[21]。

3.3 血压对尿脓毒症休克预测效能低 本研究结果显示，收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg，预测PCNL术后患者尿脓毒症休克的AUC面积分别为0.367、0.305，且结果显示收缩压<90mmHg(P>0.05)差异无统计学意义。血压与脉搏同作为反映心脏功能的重要指标，也是临床工作中病情观察的重要指标之一[16]。本研究结果与Haddad等[22]的研究有差异，在Haddad等的研究中，随着收缩压的下降，敏感度下降，特异性升高。与本研究结果相反，本研究随着收缩压下降，敏感度升高，特异性下降。本研究虽然证实血压对脓毒症休克的预测效能低，但是当脉搏与收缩压组合，成为休克指数时，预测效能最高。所以提示在PCNL术后，血压不能单独成为判断病情的指标，应联合脉搏与血压观察患者，用来识别尿脓毒症休克早期生命体征的变化。

PCNL术后尿脓毒性休克患者早期会出现生命体征变化，但并不是所有的异常生命体征都能有效的预测尿脓毒性休克的发生。在所有生命体征中脉搏和休克指数对尿脓毒性休克的鉴别效能较高，在临床护理工作中，PCNL术后患者出血少，感染重时，护理人员应特别关注脉搏与休克指数的变化，如果脉搏和休克指数发生变化时，应警惕尿脓毒性休克的发生。体温、血压作为独立危险因素的指标应综合考虑。本次研究为单中心回顾性研究，样本量小，资料有限，无法准确预测生命体征变化后脓毒症休克发生的时间节点，后续笔者将持续跟踪收集资料，采取多中心研究，不仅收集异常生命体征，还需收集PCNL术后易发生脓毒症休克的预警时间节点，以促进临床护理工作中对脓毒症休克的早期识别和早期预警。