从“五脏”论治小儿厌食症

★ 邹杨 唐为红（1.南京中医药大学 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院 南京 210022）

小儿厌食症在临床上较为常见，各年龄段儿童均可发此病，尤以1～6岁儿童多见，有国内外研究指出，婴儿和学龄前儿童发生率约为12%～34%［1］。现今物质生活逐渐丰富，但发病率却在逐年上升，其中城市发病率更高。该病主要以较长时间的食欲不振、见食不贪、食量减少甚至拒食为特征。长期厌食患儿生化乏源，不能濡养四肢百骸则较易致营养不良、免疫力下降、反复呼吸系统感染，严重可导致佝偻病、贫血，直接或间接影响儿童生长发育及身心健康［2］。中医古籍中没有明确提出“厌食”病名，但厌食症的临床表现与“乳食不下”“恶食”“不思食”“不嗜食”［3］等相似。西医将其归为“功能性消化不良”范畴。目前小儿厌食症的发病机制尚不明确，西医认为厌食的发生常与喂养不当、饮食习惯不良、胃肠动力不足、微量元素及维生素不足、血清瘦素减少、内分泌紊乱、幽门螺杆菌感染、肠道菌群失调［4］有关。在治疗方面，并未形成完整规范的诊疗体系，主要针对病因或症状进行治疗，但往往症状改善不明显，症情容易反复，且长期应用具有不同程度的毒副作用，家长及患儿接受度较低。中医因其特色鲜明的理论体系，对小儿厌食症病因病机有独到的认识，早在《灵枢·脉度》中就认识到“脾气通于口，脾和则口能知五味矣”。近代中医认为喂养不当、他病伤脾、情志失调、禀赋不足等导致脾胃失健，纳运失和，脾胃功能受损则造成厌食。治疗上做到辨证论治、病症结合，以运脾开胃为基本治则，辅以益气、燥湿、理气、消食、育阴等健脾助运方法，达到标本兼治、燥湿相济、升降有序、运化有常。在长期的临床实践中，中医药治疗该病得到了广泛的认可。现代文献研究均从内外治法方面阐述中医药治疗小儿厌食。本文兹在论述小儿厌食症从“五脏”论治，为临床治疗提供更多思路和方向。

1 从脾论治

根据中医基础理论，脾主运化水谷，转输精微至全身脏腑肌窍，充养四肢肌肉，为气血生化之源。小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之“脾常不足”这一生理特性，幼儿常乳食不知自节，家长又缺乏科学喂养，饥饱无度，损伤脾胃致脾运失常，胃纳不和而成厌食。如《古今医流婴幼论》言：“大抵爱子之偏，无出于母，所嗜之食，任其饱足，以致所伤。”《幼科发挥》中提到：“胃者主收纳，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也。”因此，调理脾胃是古今大多数医家的观点和经验。隋代巢元芳云：“小儿肠胃脆嫩，不胜药势。”足见小儿脾胃轻灵，不耐寒热，用药应不偏不倚，不可过于攻伐，伤及脏腑。临床治疗中应结合患儿情况，运用健脾助运之法，用药轻灵以恢复脏气转输之机，使脾气得健，胃气得降，纳运相和，病症自除。临床应用中，江育仁教授就提出“脾贵在运不在补”的学说［5］，明确指出“运脾”为治疗小儿厌食基本治则，并注重顾护脾气，用药当以脾胃喜好为要。钱乙善用益黄散、异功散以舒展脾气、补运兼施、脾升胃降达到运脾之效，使得脾胃同调。汪受传［6］根据前人经验，以苍术、陈皮、山楂、鸡内金四味药组成儿宝颗粒治疗厌食儿童，效果明显。方中苍术、陈皮旨在燥湿理气，健脾助运。配合山楂、鸡内金消食开胃，使脾胃同调，升降有序，临床疗效显著。相关研究［7-9］还证明儿宝颗粒通过改变血管活性肠肽（VIP）、生长抑素（SS）、胃泌素（GAS）等激素在胃肠粘膜的异常表达，确实能使机体内胃肠激素处于稳定水平，增加胃肠道蠕动，加快胃排空，增加胃肠激素分泌，改善胃肠粘膜病理结构。

2 从肝论治

肝主疏泄，调畅气机。在生理状态下，肝气条达，疏利胆汁促进脾胃运化，脾气健运，使得生化有源，水谷精微充足，四肢百骸得养。在五行学说中，肝属木，脾属土，故《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达，即土得木之疏泄才能调达，健运不息。”因小儿生理特性“肝常有余”，在病理状态下时，肝气升发过旺，肝失疏泄，气机郁滞，横逆乘脾，使脾气不得升清，水谷不化，生化乏源。如唐宗海《血证论》中云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化，设肝之清阳不升，而不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”张金虎［10］认为小儿脏腑娇嫩，神气怯懦，五志尚存，七情渐备，稍遇情绪及精神刺激，损伤五脏，首先伤肝，肝失疏泄，必乘脾土，脾失健运则不欲饮食。《灵枢·杂病》中亦言：“喜怒不欲食。”郑启仲［11］认为小儿肝常有余，精神学习压力常致情志抑郁不解，肝郁气滞，影响脾胃纳运，发为厌食。故“肝郁于脾，胃纳失司”是小儿厌食的基本病机，针对该病因病机，自创“疏肝乐食汤”，用醋白芍、醋柴胡、百合、醋郁金、焦山楂、佛手、炒谷芽、砂仁共奏疏肝解郁、醒脾快胃之法。临床应用中，此方切中病机，效果明显，可使食欲增加，大便调畅，面黄减少，睡眠安好。经济环境的改善，年轻家长在儿童教育中缺乏经验和耐心，面对厌食患儿不知正确引导，时常训斥打骂小儿、逼迫进食，小儿骄横，不得所愿则哭闹不休，心情低落。种种情志刺激，易致小儿情绪抑郁，肝气郁结，脾气不健，纳运乏力而不思饮食。因此，鼓励患儿主动进食，加强心理疏导，排除外界吸引物干扰，改变菜品花样，营造愉快轻松的进食氛围。有研究［12-13］表明愉快轻松的情绪可以兴奋大脑皮层的摄食中枢，反馈调节使消化液分泌，促进食欲增加。

3 从肺论治

肺主一身之气，调畅全身气机。脾主运化水谷，肺气宣发肃降，使脾胃游溢精气输布全身，充养五脏。陈修园《时方歌括》中就强调：“肺气之布，必由胃气之输。”《素问·示从容论》曰：“夫伤肺者，脾气不守。”脾（土）为肺（金）之母，肺为华盖，易受外邪，若肺气虚，子病犯母，宣降失职，脾气运化乏力则厌食；若脾气虚，母病及子，不能上呈精华润养皮毛，卫外不固则易感外邪，肺脾气虚常相因为病，导致病情易反复。刘弼臣认为肺常不足，易感外邪，肺居上焦，受邪后及易传变至脾，损伤脾气，故治宜调肺健脾，调肺利于健脾，健脾利于护肺，相辅相成［14］。刘克丽［15］也提出肺脾同调，通过补肺健脾，顾护肌表以防复感外邪，阻断厌食症之成因，内补脾助运，调理厌食变化之本。运用沈金鳌所著《幼科释谜》中观音散加减，方中选用太子参、莲子肉为君药，以补脾益气、生津润肺；神曲、茯苓、黄芪、白术、藿香共为臣药，以健脾化湿固表；木香、防风、鸡内金、炙甘草共为佐使，增加健脾开胃之功，防风固表之力。全方补肺健脾，益气固表，补而不滞，标本兼顾，虚实同治，使肺、脾自旺，预防外邪侵袭。临床研究［16］表明该方可明显改善患儿食欲，提高免疫力，增加体重。动物研究［17］也证实了观音合剂能使外周瘦素（Leptin）分泌增加，胆囊收缩素（CCK）分泌下降，降低血管活性肠肽（VIP）浓度进而增强胃肠平滑肌收缩，促进胃排空，胃蛋白酶分泌增加，有效改善厌食症状。

4 从肾论治

肾主藏精，是生命之本源，为先天之本；脾主运化，化生气血，为后天之本，两者在小儿生长发育上相互资生，相互影响。《景岳全书》曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之本。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门，水谷之司在脾胃。故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”可见脾与肾相互促进，相互为用。严用和《济生方》中提到：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开食矣。”因此，脾的运化必须依赖肾阳的温煦蒸化，始得健运，若下元虚衰，肾火不能上炎，火不暖土，脾土不得健运可见厌食。如《赤水玄珠全集·卷十三》中所言：“下元虚亦令人不食。”而长期厌食致气血不足，无法充实肾精，肾阳衰惫，不能温暖脾阳，又进一步影响脾的运化功能。治疗当补肾健脾助运，宋代许叔微认为肾乃一身之根，提出：“常须暖补肾气，饮食得火力，则润上易消，亦免干渴也。”王应麟［18］认为小儿厌食常因饮食不节伤及脾胃，运化不足乃致肾气未加补养而虚弱，治疗宜补气养阴、健脾益肾，以黄精为君药，益气滋阴润燥、补肺健脾益肾；加茯苓、佛手、木瓜、砂仁共成“厌食合剂”基本方，临床应用，每获良效。王焕禄［19］注重先后天同补，通过脾肾同调，使脾胃运化功能恢复，食欲增加促进气血旺盛，气血旺则肾精充足，生长发育才得以继续。除自拟健脾益肾助运基本方药治疗外，王老尤其叮嘱患儿家长切忌饮食寒凉、不洁、不节、肥甘厚腻等，即使病情好转，仍应时时顾护脾胃，不能放任恣意贪凉贪多。

5 从心论治

水谷精微经脾上输至心，贯注心脉化赤为血，心主血脉，心血养脾以维持其基本功能。若劳神思虑多度伤心，暗耗心血，累及伤脾，则可见脾失健运，化源不足，心血失养，临床可见心脾两虚。张丽娟等［20］就主张心藏神，小儿神气怯懦不知主张，对饮食味道无喜欲选择，日久饥不欲食，肌肉瘦削，面色萎黄，身体羸弱。治当以人参、麦冬、石斛、白豆蔻、鸡内金、石韦为基础方加减，以滋养心阴，振奋心气，通达心神，健脾益志。

6 讨论

中医基础理论注重“整体观念”，小儿厌食虽病在脾胃，治疗时以调理脾胃功能为主，但常须兼顾其他脏腑的影响，达到阴阳平衡的健康状态，若治疗不当，传变至肝肺肾心，多脏病变互相影响，内外因夹杂致病，终致病情复杂难辩。既往医家均采用“辨证论治”小儿厌食，目前小儿厌食证治尚未完全规范化，在临床中往往方不对症，疗效欠佳。今从五脏分而论治小儿厌食的病因病机及发展传变，小儿厌食总因脾胃不和，但情绪刺激、外感时邪、先天不足、神志欠达等均可影响症状体征及病程。通过学习各大医家证治观点，总结出从五脏论治的要点：从脾论治，当以运脾为主；从肝论治，当以疏肝健脾为主；从肺论治，当以补肺调脾为主；从肾论治，当以补肾健脾为主，从心论治，当注重振奋心气。笔者认为，临床治疗时，首先应仔细分辨患儿厌食的主要表现、轻重程度及累及脏腑；其次，根据首诊辨证厌食累及脏腑的情况，辨别病变主脏，根据“五脏”理论去论治厌食，同时解决兼证，或消导、或通下、或化滞，尤其注意顾护脾胃之气。最后，五脏虽为不同，但又同属一体，病情发展常常多脏合病，治疗时切记兼顾护养，不可只拘泥于厌食本身，防止病情传变、找出病因更有利于疾病的治疗。

综上所述，小儿厌食的治疗，西医尚不能提出规范有效的解决方案，而小儿厌食的中医证型也尚未规范化，今从五脏论治小儿厌食的综述研究，可以给临床带来新的治疗和研究方向。