经导管主动脉瓣置入术2例的围手术期护理

储 珊， 董芳红

(浙江大学医学院附属第一医院 心血管内科, 浙江 杭州, 310003)

主动脉瓣狭窄(AS)是指主动脉瓣病变引起的主动脉瓣开放受限、狭窄，导致左室到主动脉内的血流受阻，风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变。随着我国人口老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜退行性病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏病。经导管主动脉瓣置入术(TAVI)，又称经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，是通过介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。因手术无需开胸，创伤小、术后恢复快，目前已成为无法耐受外科手术的高危主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方案[1]。医院心内科于2020年1月—3月顺利完成了2例经导管主动脉瓣置入术，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

病例1女性，81岁，因“反复胸闷伴气急4月余，加重1天”拟“主动脉重度狭窄、心力衰竭”入院，心血管超声提示：主动脉瓣中重度狭窄伴关闭不全，左心房偏大，二尖瓣轻度返流。经医生评估诊断后具备TAVI手术指征，与家属商议后行TAVI治疗。患者主诉活动后有胸闷气急症状，既往有高血压、冠心病、胆结石病史。转入心内科后生命体征平稳，主动脉瓣听诊区可问收缩期吹风样杂音，医嘱给予一级护理，拜阿司匹林抗血小板、阿伐他汀稳定斑块、拜新同降压、氢氯噻嗪、螺内酯利尿，氯沙坦钾片(科素亚)改善心肌重构治疗。患者在完善冠脉CTA和胸腹主动脉CTA、心功能评估、常规心电图、血常规、生化、心肌酶谱、凝血功能等检查后，在心脏大血管外科、麻醉科、超声影像科、放射科、外科重症监护室等多科室行MDT会诊后确定TAVI手术治疗方案，于入科第6天在气管插管全身麻醉下行主动脉瓣球囊扩张+经股动脉经导管主动脉瓣置换术+临时起搏器植入术。患者术后立即转入外科重症监护室，口插管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和浓度为100%，双肺呼吸音粗无明显痰鸣音及哮鸣音，体温36.0 ℃，脉搏74次/min，呼吸20次min，血压114/53 mm Hg。左侧股动脉临时起搏器固定妥，设置频率60次/min，输出功率9mA，灵敏度7mV。左右股动脉伤口吻合器缝合后宽胶布加压包扎，双下肢制动。遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠溶液100 mL静滴抗感染，拜阿司匹林+氯吡格雷口服抗血小板聚集、沐舒坦化痰及维持水电解质平衡等治疗。术后当日查血气分析：pH7.5，二氧化碳分压28.1 mm Hg，氧分压146 mm Hg，碳酸氢根22.0 mml/L，血氧饱和度99.6%。术后当晚20时拔除气管插管接双鼻导管吸氧，拔管后呼吸偏促，无喘鸣。术后第2天，患者恢复可，继续观察治疗，当日体温最高38 ℃，查超敏C-反应蛋白31.96 mg/L，血浆D-二聚体2176 ug/L。术后复查心脏超声：主动脉人工瓣膜良好，极少量瓣周漏、左心房增大伴室壁对称性增厚。遵医嘱给予加用奥司他韦口服抗感染。术后第3天患者仍持续低热，经感染科会诊后，查呼吸道病毒阴性，改用利奈唑胺注射液抗感染治疗，体温平稳后改盐酸莫西沙星片口服抗感染。术后第7天查双下肢动静脉B超示：双下肢动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块，双侧小腿肌间静脉血栓形成，给予华法林、低分子肝素抗凝桥接治疗。经积极抗感染及抗凝治疗后，患者各项指标转为正常，于术后第11天病情平稳出院。

病例2男性，86岁，因“反复胸闷胸痛伴头晕3年，加重半年”拟“主动脉瓣狭窄”入院，心脏超声示：肥厚性非梗阻性心肌病，主动脉瓣钙化伴重度狭窄及中度关闭不全，三尖瓣钙化伴轻度返流，肺动脉瓣轻中度返流。心电图示：窦性心律，伴一度房室传导阻滞。既往有急性乙肝、胃溃疡、腹股沟疝病史。入院后生命体征平稳，听诊胸骨左缘第三肋间Ⅳ级杂音，医嘱给予一级护理，琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)缓释片控制心率，完善血常规、血生化、肺部CT、新型冠状病毒检测、胸腹主动脉CTA及心功能评估、冠脉造影等检查。患者经心脏大血管科、麻醉科、超声科、放射科等MDT会诊后，于入院第12天在非气管插管全身麻醉下行主动脉瓣球囊扩张+经股动脉经导管主动脉瓣置换术+临时起搏器置入术，术后转入外科重症监护室进一步观察。转入监护室后查体：体温36.4 ℃，脉搏75次/min，呼吸12次/min，血压134/53 mm Hg。遵医嘱予去甲肾上腺素2 mg+0.9%氯化钠溶液50 mL，7 ml/h微泵泵注)，神志清，精神软，鼻导管吸氧，末梢氧饱和度100%。听诊双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。左股动脉鞘管，置入临时起搏器，设置频率60 次/min，灵敏度3 mV，输出功率10 mA。心电监护示：起搏心律。医嘱给予头孢呋辛钠1.5 g+0.9%氯化钠溶液100 mL静滴预防感染、阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板治疗、单硝酸异山梨酯片扩血管、化痰、护胃、维持电解质平衡、心率循环稳定、营养支持等对症支持治疗。术后第2天，患者病情平稳，转入心内科进一步治疗，复查心脏彩色多普勒超声：TAVI术后主动脉瓣人工瓣膜功能好，轻度瓣周返流，左室壁非对称性增厚，考虑可能为肥厚型心肌病，左室流出道未见梗阻，二尖瓣轻度返流。术后第3天患者擦身后出现窦性心动过速，最快心率125次/min，患者心悸明显，遵医嘱予酒石酸美托洛尔片口服后好转。术后第11天各项指标转为正常，患者病情平稳康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估： TAVI术前应建立心脏瓣膜团队，包括心内科医生团队、瓣膜介入团队、心外科医生团队、护理团队、麻醉医生、影像学科团队、术后康复团队以及患者和家属[2]，在多学科团队协作(MDT)下，充分了解患者瓣膜病诊治经过及严重程度，决定治疗方案、手术策略以及可行性，讨论手术获益风险比，在改善患者生活质量及延长寿命年限基础上减少不良事件的发生，从而制定周密的诊治计划。本组2例患者手术前均进行了多学科MDT会诊。

2.1.2 完善术前相关检查： 包括血常规、凝血功能等实验室检查、心脏彩色多普勒超声、冠状动脉造影、主动脉和腹主动脉CTA，行6分钟步行试验评价心功能等；术前必须签署知情同意书。护理人员需合理安排检查，减少患者外出次数，注意保暖，以防患者因频繁外出检查造成身体虚弱劳累及感染而诱发心衰，从而影响手术进程及治疗效果。本组2例患者按照手术要求完善了相应检查，在新型冠状病毒肺炎疫情期间，还行肺部CT及痰培养排除感染；因2例患者高龄合并其他疾病，病例2术前存在心功能不全，术前遵医嘱给予呋塞米、地高辛片剂口服强心利尿，控制出入量平衡，指导有效咳嗽及练习深呼吸等准备。

2.1.3 术前准备： 术前1 d按照心血管外科全麻低温体外循环手术进行术前备皮、备血，应用洗必泰或医用消毒湿巾擦拭全身预防术后感染。为患者准备好便盆，指导患者练习床上大小便及有效咳嗽，术前需禁饮、禁食8～12 h。术前半小时遵医嘱术前行抗生素皮试，根据皮试结果，于术前半小时预防性使用抗生素。对于肾功能差的患者，必要时给予0.9%氯化钠溶液500 mL静滴水化治疗。本组患者术前一晚开始禁食禁饮，无过敏史，术前半小时给予头孢呋辛钠1.5 g+0.9%氯化钠溶液100 mL预防性抗感染治疗，肾功能正常，无需水化治疗。

2.1.4 术前心理护理： TAVI手术费用昂贵，且为新开展的技术，术后患者需转入重症监护室过渡，因此患者担心手术能否成功及术后康复效果。护理人员应鼓励患者并介绍新技术的优势，由责任护士向患者及家属做好针对性心理护理，向其介绍手术经过及术中患者配合注意事项，减轻患者心理不安因素；介绍手术室和监护室环境，利用宣传资料或视频播放的形式让患者及家属一起参与其中，并列举成功病例，减轻患者对手术室及监护室的恐惧。指导家属关心陪伴患者，给予鼓励和支持，从而减轻患者的焦虑和恐惧，树立积极面对手术的信心。对于明显焦虑者，可遵医嘱术前一晚使用镇静安眠药，提供安静、整洁、舒适的环境，保证患者得到充分的休息。本组2例患者均有焦虑不良情绪，夜间睡眠差，给予安定片口服镇静安眠。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理： 遵医嘱按照全麻术后常规护理给予气管插管接呼吸机辅助通气，听诊双肺呼吸音，定期复查动脉血气及床旁胸片，争取早日拔管，拔管后鼓励患者早日下床活动。根据患者胃肠功能恢复情况合理安排进食时间，饮食以少渣、易消化食物为主，加强营养支持。本组病例1术后胃肠功能恢复良好，给予清淡、低盐低脂饮食；病例2术后乏力明显，出现腹泻症状，给予酪酸梭菌活菌(米雅)调节肠道菌群，蒙脱石散止泻，指导患者清淡、低渣饮食，避免辛辣刺激，少量多餐，经治疗大便正常，体力好转。

2.2.2 密切监测生命体征： 患者术后转入外科重症监护室观察，常规心电监护、血氧饱和度及有创动脉血压监测，密切观察心率、血压变化、尿量和心功能变化，复查心电图及心脏超声，监测血清肌钙蛋白、心肌酶谱电解质肾功能、血常规等指标。患者术后四肢温度偏冷，应加强保暖并观察肢体末梢的温度，注意术后可能会出现吸收热。

2.2.3 加强导管的维护： TAVI术后留置导管较多，应做好各种导管标识，加强固定，避免非计划性拔管。高危导管做到每班评估，保持导管周围皮肤干燥清洁，定时更换导管固定位置，预防医疗器械相关性压力性损伤。对于气管插管的患者，应及时吸痰，定时口腔护理，抬高床头，预防呼吸机性相关肺炎。临时起搏器应准确记录各种参数，术侧肢体制动，避免导线脱位，密切关注心电图变化，尽早拔管预防导管感染及血栓形成。有创动脉血压监测管应每4 h肝素稀溶液冲管，避免导管堵塞，准确调零。留置心包及胸腔引流管时要密切观察引流的量、颜色及性状，定时挤压引流管，以防血块堵塞管道，引起心包填塞，拔管后应观察患者呼吸情况及局部有无渗血、渗液、皮下气肿等情况。2例患者均未发生导管相关性不良反应。

2.2.4 用药护理：TAVI手术采用的是生物瓣膜，虽然生物相容性很好，但术后仍然存在血栓形成的风险，需积极抗栓治疗，并且为了降低脑卒中发生风险，TAVI术后3～6个月内应进行双联抗血小板治疗[3]。用药期间应严密观察患者有无全身出血反应，指导患者避免碰撞，勿用力抠鼻挖耳，使用软毛刷刷牙，清淡软食，避免消化道出血，教会患者自我观察有无全身大量瘀斑、黑便等，配合医生监测血常规及凝血功能指标。本组病例1术后给予氯吡格雷+华法令钠片口服抗凝，病例2术后给予阿司匹林+氯吡格雷片口服抗凝，住院期间均未出现出血反应，出院后随访2例患者无明显药物不良反应，恢复良好。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 低心排综合征： TAVI术后较术前相比主动脉瓣口面积增大，血流动力学明显改善，术前存在心衰、禁食禁水、手术中麻醉、失血等可导致血压低。术后需严密监测血流动力学变化，早期快速补液有效纠正低心排综合征的关键。护士需要评估患者四肢末梢皮肤颜色和温度、外周动脉搏动及血化验，监测心率、血压、中心静脉压、尿量变化，根据情况及时调整液体入量和速度，同时要注意保暖，增加外周组织灌注，减少乳酸产生。本组患者术后常规补液1 000 mL，病例1术后血压平稳，病例2术后当天血压偏低，给予去甲肾上腺素升压后恢复正常。

2.3.2 血管并发症： 血管并发症是经股动脉途径TAVI术常见的并发症，本组2例病例均采用此途径。术后要随时观察伤口有无出血，局部有无肿胀，指导患者术侧肢体制动，拔鞘后8 h可翻身活动，24 h后可下床。护理人员每班评估足背动脉搏动情况，肢端皮肤有无青紫、苍白，测量腿围，做好标记，以便及时发现因血管栓塞导致的肿胀。本组病例1出现下肢肌间血栓，给予低分子肝素抗凝治疗后好转；病例2未出现血管相关性并发症。

2.3.3 瓣膜返流和瓣周漏： TAVI术后可能出现中央型返流和瓣周漏，一般为轻度到中度。中央型返流与瓣膜释放不当或瓣膜尺寸不适合有关，瓣周漏多与瓣膜扩张不充分，或与瓣环不规则偏心型钙化，影响瓣膜装置的准确定位和瓣膜释放后的密闭性有关。护理人员应密切监测患者术后血流动力学变化，如有突发的血压、心率变化要及时告知医生，注意听诊心音，判断有无杂音、心音遥远。术后每日复查心脏超声，评估置入瓣膜功能情况及心功能，警惕瓣周漏，若患者症状明显，瓣周漏严重，可配合医生实行TAVI“瓣中瓣”手术准备，该技术可以使患者避免紧急心脏外科手术[4]。本组患者术后复查心脏超声，病例1极少瓣周漏，病例2瓣周轻度反流，2例患者均无相关症状及体征。

2.3.4 房室传导阻滞： 由于瓣膜支架扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死。术后房室传导阻滞及束支传导阻滞多发生于术后72 h，有相关文献指出，TAVI术后1周发生率约50%，术后1个月内发生率约80%，部分患者发生于1个月后[5]。因此，术中避免将瓣膜支架置入太深，选择适当的、内径较小的扩张球囊预防房室传导阻滞。TAVI术后常规临时起搏器留置24～48 h，要持续监测心律变化，观察起搏器感知、灵敏度，有异常及时回报医生，指导患者出院后定期随访，复查动态心电图。本组病例1术后无心律失常，病例2术前心电图示：一过性房室传导阻滞，术后第3天出现一过性窦性心动过速，酒石酸美托洛尔片口服后恢复正常，心电图示：窦性心律，一度房室传导阻滞。

2.3.5 脑卒中： 脑卒中是TAVI术常见的并发症，术后30 d内脑卒中发生率为3%，1年内5%[6]，原因可能与输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起、球囊扩张使得主动脉瓣钙化物质脱落造成。术中应避免反复操作，术后应密切观察患者的意识、瞳孔、肌力，有无嗜睡失语、口齿不清、偏瘫等脑卒中临床表现。控制术后血压，不低于术前血压20 ～30 mm Hg水平[7]。为减少血栓形成，降低脑卒中发生风险，TAVI术后3个月内应进行双抗治疗，做好抗凝护理。本组2例患者抗血小板治疗后均无脑卒中发生。

2.3.6 冠状动脉阻塞及心肌梗死：冠状动脉阻塞及心肌梗死是TAVI术后少见但极其严重的并发症，死亡风险高[8]，与钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉口，或瓣膜支架放置过高,使得裙边挡住冠脉开口有关。术前评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度。术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉位置。术后动态监测血清心肌酶谱及肌钙蛋白定量，每日床边心电图检查有无S-T段改变或病理性Q波等心肌梗死表现，重视患者的主诉，及时发现有无胸闷胸痛症状。本组患者术后无胸闷、胸痛不适，无心肌酶谱及肌钙蛋白定量异常等冠状动脉阻塞表现。

2.3.7 急性肾功能损害： TAVI术多为老年患者，肾动脉硬化，且术中需显影的血管较多，造影剂用量大。因此血清肌酐偏高者应遵医嘱手术前后水化治疗，持续缓慢滴注，滴速约15～20滴/min。术后常规留置导尿，记录每小时尿量，观察尿液颜色、性状，严密监测血压、尿量、肾功能，保证肾脏灌注、水电解质平稳，预防造影剂肾病。本组患者术前肾功能均正常，术后常规留置导尿，记录24 h尿量，监测肾功能、电解质，无造影剂肾病发生。

2.3.8 感染围手术期抗感染治疗： 监测体温，观察伤口有无红肿，尽早拔出气管插管，指导有效咳嗽，协助拍背，必要时雾化治疗，预防肺部感染。各种导管操作做到无菌原则，注意手卫生，预防导管相关性感染。新型冠状病毒疫情期间，告知患者和家属勿随意外出，佩戴口罩，勤洗手，避免交叉感染。本组一例患者发生术后感染，术后1周持续低热，最高体温38 ℃，经抗感染治疗后恢复正常；另一例患者术后体温正常，无感染发生。

3 讨论

TAVI手术给高龄高风险主动脉瓣狭窄患者带来了希望。因TAVI患者相对高龄，且有较多合并症，因此，要求护理人员在术前应做好完善的准备及心理护理，应掌握TAVI术后监护要点，密切观察患者病情变化，监测生命体征，积极预防并发症发生，鼓励早期活动，帮助患者恢复健康。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。