输尿管软镜及微造瘘经皮肾镜处理2~3 cm肾下盏结石的对比研究*

2020-02-12 07:35王世先杨水法杨恩明潘东山黄旭锋谢晓强王俊龙洪德时林晓翰杨妙莹
中国微创外科杂志 2020年1期
关键词:净率软镜输尿管

王世先 杨水法 杨恩明 潘东山 黄旭锋 谢晓强 王俊龙 王 飞 洪德时 林晓翰 杨妙莹

(厦门医学院附属第二医院泌尿外科,厦门 361021)

对2~3 cm肾下盏结石,微造瘘经皮肾镜碎石(mini-percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)一度是金标准手术[1]。随着技术和器械的进步,原本仅适用于<2 cm肾结石的电子输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURSL)[2],适应证不断拓宽,有用于处理2~3 cm肾结石的报道[3,4],但疗效有一定的争议,不同学者报道的结果不尽相同,与MPCNL的对比资料更少。fURSL在处理肾中、上盏结石方面疗效显著,缺点主要是在处理肾下盏结石时弯曲受限,导致有些肾下盏结石无法探及,应用价值有一定争议。我们自2018年2月开始采用奥林巴斯电子输尿管软镜处理2~3 cm肾下盏结石。本研究回顾性分析2018年6月~2019年6月85例2~3 cm肾下盏结石的资料,其中fURSL 42例,MPCNL 43例,探讨2种方法处理2~3 cm肾下盏结石的疗效和并发症的差异。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:2~3 cm肾下盏结石,不合并中、上盏结石,无中、重度肾积水(影响手术对比),无马蹄肾、重复肾等先天畸形,术前无高热等严重感染,无出血性疾病,心肺功能可以耐受手术。排除要求体外碎石或药物排石者。

85例均经彩超、腹部平片及CT检查,诊断2~3 cm肾下盏结石,以CT作为最终诊断。其中78例多发,7例单发。合并轻度肾积水70例。合并泌尿系感染45例(尿白细胞升高或细菌培养阳性或伴有膀胱刺激征),采用头孢三代或左氧氟沙星抗感染治疗,达到感染控制(尿培养无细菌生长,尿白细胞计数<50/μl)。5例有经皮肾镜碎石史,其中4例结石复发(术后5年1例,3年1例,1年2例),1例结石残留(术后3个月)。8例有输尿管结石输尿管硬镜碎石史,术后8~65个月,(23.6±3.8)月。

术前将MPCNL和fURSL的手术操作过程、目前经验与文献报道的优缺点向病人及家属讲明,由病人及家属选择手术方式。42例采用fURSL,43例采用MPCNL,2组术前资料差异均无显著性(P>0.05),见表1,有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

fURSL:术前常规留置F6双J管2周。全麻,截石位,输尿管硬镜下拔除双J管,检查输尿管扩张情况。在斑马导丝引导下置入中国瑞邦F12/14输尿管软镜鞘,若输尿管较宽,则留置F13/15软镜鞘。沿软镜鞘插入F6奥林巴斯电子输尿管软镜,进入肾盏内观察,找到肾盂输尿管连接部,将软镜鞘放置在肾盂输尿管连接部并作为定位标志,找到肾上、中、下盏。将软镜退到软镜鞘内,200 μm钬激光(9~15 W)将结石从周围向中央粉末化粉碎。以取石网篮取出3 mm左右结石。为防止粉末化的结石下方仍有结石残留,加大灌水压力,同时调节病人体位为头低脚高位,以利于将结石冲到肾上、中盏。仔细检查下盏有无结石残留。镜下无2 mm以上结石残留时结束手术,因肾下盏在fURSL时有视野盲区,因而镜下未见2 mm以上结石并不能表明就一定将结石粉碎完毕。术毕常规留置F5双J管。术后第2天复查KUB了解结石是否排净。术后2周拔除双J管,1个月复查CT明确结石是否排净。

MPCNL:全麻,截石位,输尿管硬镜下逆行插入F5输尿管导管,接持续注水。改俯卧位,在超声定位下找到背侧目标盏,从穹窿部穿刺成功后,留置导丝,从F8开始扩张至F16,接肾镜。采用气压弹道或1000 μm钬激光在10~15 W能量下将结石击碎,以涡流冲出或异物钳取出。留置F6双J管及F14肾造瘘管。术后3天拔除导尿管,第4天复查腹部平片明确结石取净情况,第5天拔除肾造瘘管,术后2周取出双J管,术后1个月复查CT以明确结石是否排净。

1.3 观察指标

①手术时间:fURSL从输尿管硬镜检查开始,MPCNL从彩超定位穿刺开始。②一次性结石取净率:术后1个月复查CT未见2 mm以上结石。③术中出血量:以术前及术后即刻行血常规检查的血红蛋白差反映。④术后发热:术后1周内体温超过38.5 ℃。⑤术后迟发性出血:术后1个月内发生的尿道出血或肾造瘘管出血,估计出血量>100 ml/d。

1.4 统计学方法

2 结果

2组相比,在一次性结石取净率及手术时间方面MPCNL组优于fURSL组,在术中出血量、术后住院时间、术后迟发性出血发生率方面fURSL组优于MPCNL组。2组术后发热发生率差异无显著性。见表2。fURSL组14例结石残留,其中3例结石0.8~1.2 cm再次行fURSL,1例结石1.5 cm行MPCNL,6例结石0.7~0.9 cm行体外碎石,均排净,4例结石0.6~0.8 cm动态随访。MPCNL组5例残留结石0.6~1.1 cm,其中2例行fURSL,1例行体外碎石,均排净,2例动态随访。MPCNL组6例迟发出血,发生时间分别为术后当天2例,第2天2例,第5天1例,第7天1例,除1例出血量约1200 ml行介入栓塞止血外,其余5例出血量200~300 ml,经卧床休息及止血治疗,均治愈出院。

表2 2组观察指标比较

*Fisher精确检验

3 讨论

MPCNL是处理2~3 cm肾下盏结石的有效方法。穿刺通道为F14/18,可以采用钬激光或气压弹道碎石,碎石后通过异物钳取出,或者冲水形成涡流或负压吸引将结石冲出。这种方法取石效率高,但出血较多,术中出血多会影响手术视野,进而影响手术时间及取石成功率;且MPCNL是硬镜,弯曲幅度受限,对与穿刺通道平行或近乎平行的肾盏结石往往无法探及而很难取出,因而临床有一定的不足。

fURSL在处理2 cm以下肾下盏结石方面的有效性与MPCNL相当[5],但在处理2~3 cm肾下盏结石的有效性方面有一定的争议。近年,随着输尿管软镜技术的发展,fURSL治疗2~3 cm肾下盏结石显示出越来越好的效果[6~8]。fURSL沿人体正常管道进入肾盂、肾盏,创伤小,术中及术后出血少,住院时间短,这与我们的研究结果一致。但相比于MPCNL,fURSL也有明显的不足:一方面,fURSL仅可采用200 μm钬激光碎石,碎石效率低,特别是对于质地较硬的一水草酸钙结石,因而手术时间较长;另一方面,目前配套的仅为取石网篮,仅可以取出2~4 mm结石,较大及较小的结石均很难取出,取石效率低,大部分结石需要术后自行排出。虽然fURSL并不需要将粉碎的结石取出[9],但术中取出的结石较少,术中形成的碎石会掩盖下面较大的结石,导致遗漏一部分结石。另外,因为结石较大,手术时间较长,弯曲时间较长,对输尿管软镜的损耗较大,因而增加输尿管软镜损坏几率,增加使用成本。

MPCNL的一次性结石取净率明显高于fURSL,手术时间也明显缩短[10,11]。本研究也显示MPCNL的一次性结石取净率(88.4%)高于fURSL(66.7%),主要是MPCNL通道大,手术路径短,配以气压弹道及1000 μm钬激光,碎石及取石效率均高。

fURSL的一次性结石取净率不及MPCNL。为了提高fURSL的结石取净率,术前认真评估十分重要。Xiao等[11]提出fURSL的结石取净率可以根据评分系统评估,包括4个方面:结石成分(CT值)、肾下盏及输尿管夹角(infundibulopelvic angle,IPA)、结石负荷(表面积)、肾漏斗部长度(renal infundibular length,RIL)(25 mm为界)。评分越高,则结石越不易清除。Tonyal等[12]也认为结石负荷较单纯结石大小能更好地评估一次性结石取净率。Jung等[13]报道小的腹侧肾下盏结石是导致fURSL的结石取净率下降的重要因素。结石成分也是影响结石取净率的重要因素。一水草酸钙与磷酸钙结石的结石取净率明显低于二水草酸钙、磷酸镁铵及尿酸结石[14]。Jeong等[15]研究同一个外科医生采用fURSL治疗100例肾结石的资料,认为外科医生的操作熟练程度和结石密度是影响fURSL取石效率的2个重要因素。El Hamed等[16]也认为结石硬度是fURSL需要一期还是二期甚至多期处理的重要因素。Lin等[17]提出fURSL手法的改进可以提高电子输尿管软镜的使用寿命,进而提高取石率。这些均是影响fURSL取石成功率的关键因素。马蹄肾及重复肾等肾脏解剖异常也是影响fURSL效果的一个重要因素。此外,fURSL损伤小,恢复快,可以多次手术,因而多期取石也可以增加取石成功率[18]。

本研究数据显示fURSL优于MPCNL的方面在于术中及术后出血机率更低,恢复更快,住院时间更短。这与国内外大多数报道一致[19,20]。Lai等[21]认为fURSL对肾功能影响小,因而特别适合于孤立肾。

综上所述,fURSL与MPCNL均可以用于处理2~3 cm肾下盏结石。fURSL的结石取净率低于MPCNL,但是术中及术后出血、住院时间均优于MPCNL。采用fURSL或MPCNL处理此类结石时,不仅要考虑结石的大小,还要根据结石的CT值、IPA、肾脏解剖异常、结石成分、结石负荷、肾漏斗部长度、是否为孤立肾等因素综合选择处理方法。有时可以将两种手术方法结合起来,结石取净率更高[22]。

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