1例上肢软组织恶性肿瘤晚期患者的安宁疗护实践

胡铖曦,马 燕

(1. 云南中医药大学护理学院,云南 昆明,650500; 2. 云南省第一人民医院 护理部,云南 昆明,650032)

一般上肢软组织肿瘤多数为良性肿瘤，较少恶化，一旦发生恶化，患者将面临着截肢或危及生命的风险[1]。安宁疗护是由安宁疗护团队为终末期患者及其照顾者提供生理、心理、精神和社会支持等全方位照护，目的是提高患者及其照顾者的生活质量，从而使患者能在生命最后时刻舒适、安静、有尊严地离开，能有效减轻照顾者的负担[2]。本文总结了1例上肢软组织恶性肿瘤终末期患者的安宁疗护经验，运用安宁疗护知识、理念和技能对患者进行护理，为终末期患者及其家属提供了身、心、 灵、社全方位的关怀和照护，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，32岁，2018年9月患者因“发现右侧前臂肿物1年”首次来医院就诊，在全麻下行“右前臂肿瘤切除病检术”，术后病理报告显示滑膜肉瘤，进行化疗1次。之后因再次出现右前臂包块于同年11月行右上臂截肢术，术后进行2次化疗，未行放疗治疗。术后未定期复查，今年5月因胸闷在我院呼吸科行胸腔积液引流，拒绝胸腔药物灌注，于7日行化疗1次。2020年6月5日，患者因胸闷及气促来医院检查，CT提示右侧胸腔大量积液至右肺全肺不张，右肺内多发低密度影，胸腰椎骨质破坏，考虑转移，伴右侧髂骨病理性骨折可能。

入院时患者自诉胸闷、腹痛、腹胀、全身多处关节疼痛，双下肢活动障碍，体质量近1个月下降4 kg。查体：神清，精神欠佳，消瘦明显。入院时心理状况评估：患者高中文化，已婚，无业，无宗教信仰；育有1女4岁，母亲健在，妻子为其主要照顾者，无主要经济来源；出于对母亲及女儿无法照顾，患者本次入院时有紧张、焦虑、烦躁情绪，又因患者无法正确面对疾病状况，常表现出愤怒。

入院后进行对症支持治疗，遵医嘱给予吸氧、胸腔置管引流胸腔积液、抗炎、平喘、利尿、营养补液、止痛、止吐等。2020年6月13日患者昏迷，呼之不应，血压进行性下降，呼吸心跳停止，于11：30安详离世。

2 护理

2.1 积极控制躯体症状

安宁疗护的核心是症状控制，通过缓解症状提高患者生活质量，维护患者生命尊严[3]。

2.1.1 疼痛护理： 护士全程在疼痛控制中发挥着重要作用。在疼痛控制方面，护士采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛。本例患者首次NRS评分8分，根据三阶梯止痛原则，遵医嘱给予0.1 g盐酸曲马多注射液肌肉注射，告知患者及其照顾者注意事项及不良反应。此外，护理人员在病室内播放轻音乐，指导照顾者为患者进行按摩。患者疼痛最终控制良好，面部表情安详，未出现爆发性疼痛，疼痛NRS评分降至1分。

2.1.2 胸闷气促护理： 患者因胸腔积液导致肺不张，入院后诉胸闷气促，口唇紫绀，测血氧饱和度77%。征得患者同意并签署知情同意书后，主管医生当天为患者行胸腔穿刺及密闭引流术，手术顺利，胸水引流通畅。遵医嘱给予鼻导管持续吸氧4 L/min，每天2次雾化吸入，协助翻身拍背。患者面部表情逐渐放松，经检测血氧饱和度90%～92%。

1.2.1.3 腹痛腹胀护理： 患者因右髂骨病理性骨折导致活动受限，长期卧床，肠蠕动减少，又因口服吗啡缓释片的不良反应造成大便干结。责任护士告知腹痛腹胀的原因，指导饮食护理，嘱多喝水，多吃蔬菜水果，配合穴位按摩以促进肠蠕动，指导照顾者顺时针按摩患者腹部30 min，手法由轻到重，以患者能耐受为度。本例患者按摩但效果不明显，遵医嘱给予乳果糖口服溶液，效果仍然不明显，遵医嘱用开塞露灌肠，患者诉腹痛腹胀症状缓解。

1.2.1.4 皮肤护理： 患者因身体活动受限，长期卧床，皮肤护理显得尤为重要。医护人员每班做好皮肤交接班管理，遵医嘱给予营养支持；每2 h协助翻身1次，保持全身皮肤清洁干燥，床单元整洁；妥善管理各种管道线路，避免其他部位发生压力性损伤。

1.2.1.5 饮食护理： 责任护士采用营养风险评估(NRS-2002)对患者进行入院评分，告知患者及家属日常饮食可一日多餐，食物尽量高蛋白、高纤维素、低脂肪、清淡、易消化。

1.2.1.6 胸腔引流护理：责任护士应密切监测患者生命体征及引流液量、色、性质，每日更换引流袋，妥善固定导管，做好每班交接班。

2.2 为患者提供心理、社会、灵性支持

患者意识清楚，随着病情逐渐恶化，经常表现出强烈的焦虑、自责、烦躁和恐惧，心理情绪复杂。责任护士对患者及其照顾者进行灵性需求评估，了解患者存在的灵性困扰，包括对女儿及母亲今后生活的担忧、对妻子的感恩以及对死亡的恐惧等。责任护士在与患者交谈过程中运用倾听技巧，鼓励患者讲述患癌过程并对患者进行针对性心理疏导。在平常的交流过程中，向家属介绍安宁疗护理念，说明施行安宁疗护的积极意义，取得家属的同意与配合。由主管医师向家属介绍了患者目前的病情状态及存在的灵性困扰，并制定相应的护理计划。经过沟通，科室请来了患者的母亲和女儿，患者和他们在一起回忆儿时的趣事还有和妻子经历过的一切，最后互相表达了彼此感恩、感谢的情绪，患者情绪逐渐平和，家属也露出了满意的笑容。

2.3 为主要照顾者提供心理支持

相关研究[4]表明安宁疗护能减轻晚期肿瘤照顾者的负性情绪。对家属进行哀伤辅导、死亡教育和居丧护理[5-6]，可以有效提高患者以及家属对于护理工作的认可。通过评估与沟通，了解到照顾者主要负担包括缺乏对疾病的认知、缺乏终末期患者护理知识及无法释放自身压力。科室医护人员每日与患者妻子沟通病情进展、治疗情况，为其提供支持和帮助，指导正确的护理技巧，告诉主要照顾者学会表达自己内心的情感。

3 讨论

受我国传统观念和文化的影响，安宁疗护在我国起步较晚，大部分患者及照顾者对安宁疗护的认知度较低[7-8]。我国应完善医疗服务体系，健全安宁疗护相关法律法规，提供更多的社会支持，提高医务工作者、患者、家属等对安宁疗护的认知度。本例安宁疗护实践中，医护人员通过开展中医护理特色技术，为患者及家属提供了全方位的支持，让患者舒适、平静、尊严地走过最后的生命阶段，家属心灵也得到了慰藉。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。