新型冠状病毒肺炎防治中个人防护装备穿脱流程的关键环节剖析

付立，常艳琴，陈丽珊，李丽

(1.海军军医大学第三附属医院 护理处，上海 200438；2.海军军医大学第三附属医院 肝外三科)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类患者，且该病传染性强、传播速度快、传播范围广。2020年1月31日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)宣布，中国疫情构成国际关注的突发公共卫生事件[1]。目前，军内外多家医院的医护人员陆续驰援武汉。但由于缺乏针对个人防护装备(personal protective equipment，PPE)使用的培训，加之防护物资缺乏、疫情传染性强、临时改建隔离病房不规范等原因，使得医护人员处于危险之中[2]。PPE是医护人员的重要保护屏障，可减少因暴露导致的高感染率，在隔离防护、降低医院感染率中起着重要作用。而医护人员熟练掌握PPE的规范穿脱流程是预防感染的最有效措施[3-5]。笔者2015年赴利比里亚中国埃博拉治疗中心(China-Ebola Treatment Unit)工作2个月，结合NCP特点，对整个穿脱PPE流程的关键步骤进行进一步的梳理和总结，培训并规范全院医护人员(包括驰援武汉的所有队员)PPE穿脱操作，效果显著，现汇报如下：

1 个人防护装备穿脱流程

1.1 穿戴PPE 在穿衣1间完成分体衣、一次性帽子、医用防护口罩(N95及以上)、丁腈手套(第一层)、一次性连体防护服、系带式外科口罩、护目镜、乳胶手套(第二层)、靴子等的穿戴；穿衣2间完成防护面屏、隔离衣、乳胶手套(第三层)和靴套的穿戴。穿衣间应有落地穿衣镜，并张贴醒目的穿戴流程，以方便医护人员按照流程执行。

1.1.1 戴医用防护口罩的关键点 在NCP感染防控工作中，应选用无呼吸阀的医用防护口罩，有条件者在戴口罩之前将薄层水胶体敷料贴在口罩上缘压住脸的部位，以预防压疮。如选用系带式防护口罩，佩戴时先套下系带至颈部，最好将带子放在帽子外层，再套上系带至头顶，不要压住耳朵，然后整理两个系带平整不扭曲；之后按压鼻夹，让鼻夹塑型成自己鼻子的形状；在鼻夹按压好之后，不断进行调整，并且进行呼吸测试，看口罩是否存在漏气或阻碍呼吸的情况。

1.1.2 穿一次性连体防护服的关键点 最好选用连脚式防护服。选取适合尺码的防护服，并检查是否完好；穿防护服时不能拖地，如两人操作可相互帮助，一人操作时最好有凳子可坐；穿好之后一定要将拉链拉到底并锁死，有粘胶条的地方需要小心粘紧、粘平；防护服的帽子要盖住内层的一次性帽子；穿好后蹲下抱膝以检查是否有明显漏气。

1.1.3 戴防护眼镜的关键点 选用全包裹式系带护目镜。眼镜内层涂抹除雾剂；眼镜上缘要压住防护服帽子下缘，眼镜下缘要压住口罩上缘；戴好后收紧系带。

PPE全部穿好后一定要检查是否全部符合要求，如有不适应立即调整。穿戴整齐后，医护人员方可进入病房展开工作。每接触一名患者，医护人员需要在走廊内用含75%乙醇的速干手消毒液消毒手套，更换手套后再接触下一名患者。

1.2 脱卸PPE 完成工作后，医护人员进入脱衣1间和脱衣2间进行PPE规范脱卸。每脱卸一件必须洗手一次。七步洗手法洗手时，必须每个动作到位且不少于6次，脱卸后的衣物清洁面朝外放置。

1.2.1 脱手套的关键点 在病区洗手后，脱第一层乳胶手套。手套在经过快速手消毒液洗后变得比较涩，宜采用4步脱手套法。第1步：右手拇指、示指捏住左手手套手腕部的污染面轻轻拉至大拇指上套住；第2步：左手拇指插入右手手套腕部内面挑起套入右手拇指；第3步：右手拇指插入左手手掌内侧，将手套内面翻出并全部拉出，拉出的手套握于右侧手掌中；第4步：左手拇指插入右手手掌内侧，将手套内面翻出并包住左手手套。这样操作使污染面完全被覆盖，从而降低受污染的可能性。脱手套时动作要轻柔，切勿用力拉扯，否则易导致手套表面污染物飞溅，从而增加医护人员感染的概率。

1.2.2 互相喷洒的关键点 从病房走到脱衣1间，医护人员的隔离衣和靴套都是污染的，因此需要一人进入大盆内，另一人用喷雾器对其进行全身消毒液喷洒。喷洒的关键点在于：(1)NCP防控方案规定，表面用1000 mg/L 的含氯消毒液或500 mg/L 的二氧化氯消毒剂进行喷洒[6]。尽管医护人员全副武装，但喷洒时还是容易对其眼睛和呼吸道造成损伤，所以喷洒前医护人员一定要先深吸一口气，屏气，待身体前面喷洒完毕后再吸气。(2)喷洒者一定要按照从上到下、从左到右、从头到脚的顺序，认真喷洒每个部位，基本要求隔离衣和靴套都被消毒剂浸湿。

1.2.3 脱隔离衣的关键点 隔离衣质地比较硬，又是身体的最外层防护，所以污染程度是除了手部、靴套之外最严重的。脱隔离衣的关键点：(1)两个人互相帮助，A用卵圆钳为B将腰部的活结拉开，再夹住隔离衣外层将其轻轻打开，另一只手将B颈部的粘扣解开。B站立不动，A走到B的前方，将卵圆钳向后递给B，注意两者手部不能接触，B用同样方法为A解开隔离衣。(2)脱隔离衣时，两人要间隔一定距离；必须注意使自己的整个身体前倾弯腰；左右手分别在两侧肩部慢慢下拉隔离衣，然后边拉边卷，卷隔离衣时手臂伸直使隔离衣与自己的身体有一定的距离；注意手套尽量不要同时被脱下；隔离衣的下摆有可能污染，卷到3/4时要停止动作，轻轻地将其放入医疗垃圾桶内。

1.2.4 脱靴套的关键点 靴套是直接与病房地面接触的，所以靴套是最脏的部分。除了喷洒时需要完全喷湿外，脱靴套的关键点：(1)脱靴套前，采取工字步，一脚在前一脚在后，尽量距离拉开一些，以防左右靴套相互污染。(2)采用“内脱法”脱靴套，两只手拉住靴套顶端把靴套的内面向外翻转，边脱边卷，尽量不碰到靴套的外面和内层分体衣。(3)靴套脱到脚跟处先将脚后跟抬起，脱下靴套至脚中部，再将脚尖抬起，完全脱下一只靴套。(4)在脱第二只靴套之前必须再次洗手，因为手在脱卸过程中被污染的可能性大。

1.2.5 脱面屏和脱护目镜的关键点 面屏、护目镜可以有效地减少患者呕吐物等体液对医护人员面部、眼睛的污染。脱面屏的关键点：手消毒后单手操作，一只手举到头的正后位置，轻轻向前拉起松紧带；同时双眼紧闭，慢慢将其取下后置于一次性使用物品垃圾筐内。脱护目镜的关键点：在隔离病房工作时间长，大量出汗是最常见的问题，汗水会顺着脸颊淌下来。脱防护眼镜时要小心，动作轻柔，低头双眼紧闭，以防眼镜周边的汗水溅入眼睛。双手自头部后方拉住松紧带撑大，将护目镜轻轻取下放入有消毒溶液的浸泡桶内。

1.2.6 脱一次性连体防护服的关键点 进入脱衣2间时说明污染程度较1间显著减轻，最重要的是规范脱下连体防护服。关键点在于：(1)身体前倾，将拉链拉下至腰部，双手过肩并握住帽顶两侧上拉(头略低)并外翻帽子；(2)双手从后背开始慢慢下拉防护服，露出肩部后，边拉边卷，尤其注意不要让双手露在衣服外面，侧身从镜子中观察自己的操作是否合格。(3)衣服卷过臀部后，双手从后面转向侧面及前面，边往下拉防护服边卷裤子，卷到脚后跟时，一只脚脱出，再脱出另一只脚。

1.2.7 脱医用防护口罩的关键点 脱防护口罩时需要低头，双手先将颈部的带子轻轻向上拉过头部，再双手将头顶部的带子撑大轻轻向前拉下，整个过程注意紧闭双眼，以防口罩翻转污染眼睛。如果确实污染脸部，立即进入更衣间用消毒肥皂彻底清洗。

2 结果

PPE穿脱流程关键环节描述明确、具体，受训队员容易掌握。2020年1月24日，我单位第一批医疗队临危受命，因时间紧，培训老师将这些关键点边演示边讲解，队员录像自行学习，每人仅穿脱一遍，赴武汉展开工作前练习1 d，工作后边实践边体会，反映和落实较好。自1月25日起，本单位组织对所有文职护士、护士长进行穿脱PPE培训，已完成培训115人，人均培训时间为24 h，操作次数为5～7遍，考核平均分为81.5分，要点掌握较好。我单位预备医疗队24人，培训时间为64 h，考核平均分为94.3分，基本熟练掌握PPE穿脱流程和关键点。

3 讨论

3.1 提高PPE穿脱重要性的认知 在所有烈性传染病的救治过程中，医护人员是感染风险最高的人群。有报道[7]显示，2014～2015年，塞拉利昂地区的国际医护人员埃博拉病毒感染率为29%～58%。因此，必须加强所有从事烈性传染病救治的医护人员对PPE规范穿脱重要性的教育。明确每个医护团队就是一个战斗集体，避免因个别队员感染导致整个团队被隔离的问题产生，从而降低非战斗减员。

3.2 严格PPE穿脱流程的训练 PPE穿脱过程非常繁琐，其中许多关键点与医护人员日常培养起来的无菌观念恰恰相反。进入病房后意味着医护人员身上可能存在感染，故脱卸过程比穿衣过程更重要、更复杂，些许的不规范可能就会导致污染。准确而流利地完成PPE穿脱是参与NCP救治工作医护人员必备的技能，故在有时间的情况下必须严格训练、考核，确保人人过关。

3.3 加强PPE穿脱过程的督查 十多样的个人防护用品规范穿起来很费事；进入隔离病区后，护士每班工作4 h，有时一天要轮两个班次，医生每班工作4～6 h，长时间的使用PPE会导致医护人员缺氧，从而出现头疼、恶心、喘气费力等症状。因此，医护人员在下班时非常希望能够尽快完成脱衣过程。一人操作容易失误，故在穿脱过程中必须2人同时进行操作，相关协助、提醒、检查。在穿衣、脱衣房间必须加装监控设备，由同样经过训练的医护人员进行视频督导。

在烈性传染病爆发流行时，医护人员只有保护好自己才能更好地救治患者，稍微过度的防护才能更好地保护医护人员自身的安全，故防护物资一定要充足，医护人员穿脱PPE流程一定要准确熟练掌握，才能真正实现“打胜仗，零感染”的目标。