川芎、白芍、蜈蚣粉治疗糖尿病性勃起功能障碍经验—仝小林三味小方撷萃

顾成娟，吴学敏，王 涵

（1.广州中医药大学深圳医院＜福田＞仝小林名中医工作室，广东 深圳 518034；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

糖尿病性勃起功能障碍（DMED）为糖尿病的常见并发症。近几年来，中医对DMED 的机理及治疗方面都积累了丰富的临床经验，显著提高了该病的临床治疗效果。仝小林院士临证数十载，认为糖尿病性勃起功能障碍有其特殊的病机，治疗上既要兼顾调节血糖，又要治疗勃起功能障碍。仝小林院士认为，本病属虚实夹杂，改善血运，调节局部的血管神经的功能状态是关键。标实者以气滞血瘀为主；本虚者以肾虚为主，行气活血化瘀应贯穿治疗的始终。仝小林院士临床常用川芎、白芍、蜈蚣粉为基础，配伍淫羊藿治疗阳痿，临床疗效显著。

1 从络论治“衍系”并发症

糖尿病性勃起功能障碍属中医“阳痿”“阴痿”“阴器不用”“宗筋弛纵”等范畴。《诸病源候论·虚劳阴痿候》：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”认为本病由劳伤及肾虚引起。现代医家认为本病病机主要为脏腑虚损，肾气不足、情志内伤，气滞血瘀、饮食失调，后天失养等方面[1]。仝小林院士认为，糖尿病勃起功能障碍的发病因素主要有两点：一是禀赋不足，劳伤久病：先天不足，恣情纵欲，房事过度，精气虚损，命门火衰；糖尿病日久耗伤气血阴液，久病损伤脾胃，气血化源不足，致宗筋失养而成。二是糖尿病患病日久，长期精神压抑，情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿；或过思多虑，损伤脾肾，气血不足，宗筋失养，则阳事不举。日久损及肾阳，肾阳虚衰，命火不足，不能鼓动故而阳痿。气机郁滞，致血行不畅；久病不愈，或久延不治，邪入血分，累及血络，络脉不利，多瘀血停阻，并多伴有不同程度的气滞或痰凝，即叶氏所言“久发频发之恙，必伤及络。络乃聚血之处，久病必瘀闭”“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络”，故络病多瘀。其基本病机为肝、脾、肾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣，经络失养导致宗筋不用而成。仝小林院士认为，本病有虚实之分，标实者以气滞血瘀为主；本虚者以肾虚为主，行气活血化瘀应贯穿治疗的始终。

2 关键在调节血管神经的功能状态

本病辨治要点在于把握糖尿病治疗和勃起功能障碍治疗的关系。糖尿病是本，勃起功能障碍是标，当治病求本；还须把握降糖与治痿的主次关系，有效控制血糖是治疗本病的前提。而改善血运，调节局部的血管神经的功能状态是关键。糖尿病性勃起功能障碍有虚实之分，或虚实夹杂，故治疗应首辨虚实。标实者需区别气滞、湿热、血瘀；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别及病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，再辨夹杂之病邪。仝小林院士认为，糖尿病及其并发症可统称为“糖络病”，糖络病在络脉损伤阶段主要病机为瘀阻脉络，络脉受损[2]，不论何种原因，根据“早期治络，全程通络”的原则，行气活血化瘀应贯穿治疗始终。其治疗原则：实证者，肝郁宜疏通，血瘀宜活血；虚证者，肾虚者宜温补，结合养精；虚实夹杂者需标本兼顾。仝小林院士提出，肝气郁滞与本病病机密切相关，临床上糖尿病患者勃起功能障碍多与肝气不舒有关，且二者可互为因果，肝气不舒、情志失调可诱发并加重勃起功能障碍，在治疗上也需兼顾。

3 三味小方活血起痿

仝小林院士临床常用川芎、白芍、蜈蚣粉为基础，配伍淫羊藿治疗阳痿，方中白芍酸甘化阴，养血柔肝，荣养络脉，蜈蚣力猛性燥，善走窜通达，通经逐邪，畅通经络，气血得行，川芎甘辛温通，为行气活血之要药，佐蜈蚣以养血活血，补肝柔肝，荣养宗筋，防蜈蚣辛温走窜伤阴之弊，与蜈蚣共奏行气通络，活血起痿之功。该小方为糖尿病性勃起功能障碍态靶同调小方，既能行气化瘀，活血起痿，又能改善血管神经的功能状态。

川芎为伞形科植物川芎Ligusticum chuanxiong Hort.的干燥根茎，辛，温，归肝、胆、心包经，活血行气，祛风止痛。现代药理学表明，川芎具有抗炎、促进血管舒张、改善微循环的功效[3]。

白芍为毛茛科植物芍药Paeonia lactiflora Pall.的干燥根，苦、酸，微寒，归肝、脾经，具有养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳的功效。肝气郁滞与本病发展息息相关，白芍益脾，于土中泻木，和胃散水，养血合营而通血痹，酸甘化阴，养血柔肝，荣养络脉。现代药理研究结果表明，白芍具有抗炎、养血、保肝的功效，并能调节免疫，减少神经细胞凋亡[4]。

蜈蚣为蜈蚣科动物少棘巨蜈蚣Scolopendrasubspin ipesmutilansL.Koch 的干燥体，辛，温；有毒。归肝经，具有息风镇痉，通络止痛，攻毒散结的功效。蜈蚣辛温有毒，归肝经，具有较强的疏肝通络作用，在临床上应用于治疗男性勃起功能障碍等性功能障碍方面颇具疗效。现代药理研究证实，蜈蚣具有改善微循环，使微血管开放数显著增加、微血管口径增大等作用[5]。

4 合理施量为起效关键

《中国药典》2015 版记载，川芎的剂量范围为3～10 g，白芍剂量范围为6～15 g，蜈蚣有毒，剂量范围为3～5 g[6]。仝小林院士在治疗糖尿病性勃起功能障碍时白芍常用剂量为9～30 g，川芎常用剂量为9～15 g，蜈蚣粉的常用剂量为1～3 g，打粉冲服。张培[7]总结川芎临床使用特点，发挥活血行气功效多为为3～100 g；邸莎等[8]通过对名老中医及“方药量效研究委员会”专家临床应用白芍经验及用量的总结，得出白芍临床用量范围为5～120 g，临床不良反应鲜见报道。蜈蚣的主要有效成分为蛋白质、氨基酸[9]，不耐高温煎煮，而且虫类药物价格昂贵，为了最大限度的达到治疗效果，节省药材，仝小林教授临床常使1～3 g打粉冲服，其疗效优于3～5 g上述药物煎煮后使用，如实在不能耐受药物腥味者，可打粉后装入胶囊吞服，一般剂量较小，少见患者不能忍受。另外，蜈蚣为有毒之品，主要表现为肝肾毒性，亦可能发生过敏反应，治疗过程中需要监测肝肾功能，如出现过敏反应，需要立即停药。

4 病案举例

刘某，男，45 岁，2018 年8 月6 日初诊。主诉：间断口干多饮12 年，勃起功能障碍1 年。现病史：患者12 年前无明显诱因出现口干多饮，未予重视，体检空腹血糖14.9 mmol/L，诊断为“2 型糖尿病”，开始口服二甲双胍、消渴丸等药物治疗，期间未系统监测血糖，外院门诊调整降糖方案，现注射胰岛素治疗，诺和灵30 R 早12 U 晚12 U。现症见：性功能低下，勃起时间仅能维持3～4 min，不足以完成性生活。视物模糊，四肢无力，双脚灼痛难忍，夜间甚，腰痛明显，小便排出无力、淋漓不尽，大便偏干，纳眠尚可。舌质淡，舌下脉络瘀滞，脉沉细。西医诊断：糖尿病，勃起功能障碍。中医诊断：消渴并病，阳痿。中医辨证：气虚血痹。治法：益气温经，和血通痹。处方：黄芪桂枝五物汤加减。方药组成：川芎15 g，蜈蚣粉1.5 g，白芍30 g，黄芪60 g，川桂枝30 g，鸡血藤30 g，生大黄9 g 单包，水蛭粉3 g 分冲，淫羊藿15 g 先煎8 h，炙甘草15 g，生姜5 片。患者半年内复诊5 次，均以上方加减，先后服药90余剂，至2019年2月复诊，患者诸症好转，勃起时间可达15～16 min，已能完成性生活。

按：患者糖尿病病程长达12 年，糖尿病周围神经病变、糖尿病勃起功能障碍等并发症均已明确诊断，病情严重。结合患者四诊，中医辨证为气虚血痹，治宜益气温经，和血通痹起痿。本方重用黄芪，大补脾肺之气，固表实卫，则外可御邪，而内可护营。桂枝既可发散风寒，又可温经通痹，助黄芪温阳强卫。黄芪得桂枝，则固表而不留邪；桂枝得黄芪，则散邪而不伤正，且使通阳温脉之力大增。白芍养血和血，益阴敛营，与桂枝相配，调和营卫；鸡血藤行血养血，舒筋活络。大黄泻胃肠之热以通大便，乃苦寒之品尚有降低血糖之功。蜈蚣与川芎乃治疗糖尿病勃起功能障碍之经验药对，合白芍补肝柔肝，荣养宗筋，全方养血益精，调和阴阳，行气通络，活血起痿。