运用扶正透邪通络法治疗新冠肺炎恢复期验案3则

何堂清，丁齐又，周亚娜，赵林华，蒋满红，胡雅玲，冯兵兵，黄晶晶，肖明中*

（1.湖北省中医院，武汉 430061；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

目前我国新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情防控已取得显著成效，重症患者和确诊人数均不断减少，与此同时解除隔离及出院的患者数量大幅提高，截止5 月30 日，全国累计出院病例已达78 304 例[1]。部分患者虽然符合解除隔离及出院标准，但仍存在咳嗽、乏力、纳差、情绪异常等临床表现，或遗留不同程度的肺功能受损、间质性肺炎改变，甚至有肺纤维化的可能[2]，可见目前“瘥后防复”已逐渐成为我国医疗工作的关键。为此，湖北省中医院在全国率先开设新冠肺炎康复门诊，发挥中医优势，积极开展新冠肺炎恢复期治疗工作。现结合我院收治的3例不同类型的恢复期患者典型病例，就相关治疗思路及临证体悟探讨如下。

1 典型病例

病例一：陈某，男，47 岁。初诊日期：2020 年3月7 日。主诉：咳嗽1 个月余。患者于1 月24 日起病，症见发热、咳嗽，最高体温38.6 ℃，进一步检查确诊为“新冠肺炎”。2 月1 日收治入院，经相关治疗后于2 月10 日出院并继续隔离。患者近2 周仍有咳嗽、胸闷不适、睡眠差。刻下症：咳嗽，痰少，胸闷，头昏，睡眠欠佳，易醒，纳食欠佳。舌暗胖，有裂纹，苔黄腻，脉沉细。西医诊断：新冠肺炎（恢复期）。中医诊断：寒湿疫（痰瘀互结，少阳余邪未净）；治以化痰祛瘀，和解少阳，兼去余邪；方用温胆汤、血府逐瘀汤、小柴胡汤加减。方药组成：柴胡10 g，酒黄芩6 g，法半夏15 g，太子参15 g，炙甘草6 g，麸炒枳实15 g，川芎9 g，牛膝9 g，当归9 g，燀桃仁15 g，红花6 g，赤芍15 g，姜竹茹15 g，白术15 g，北沙参30 g，蜜麻黄6 g。7 剂，每日1 剂，开水冲服。

2020 年3 月16 日二诊：患者咳嗽消失，胸闷缓解。现睡眠欠佳，耳鸣，纳食欠佳。舌紫暗胖，有裂纹，苔黄，脉沉细。方药组成：柴胡10 g，法半夏15 g，黄芩10 g，太子参15 g，茯神15 g，泽泻12 g，生白术15 g，肉桂6 g，猪苓10 g，瓜蒌皮12 g，薤白15 g，枳壳10 g，苏梗20 g，炒栀子12 g，淡豆豉10 g，鹿角片20 g，甘草6 g。7 剂，每日1 剂，开水冲服。

2020 年3 月28 日三诊：患者胸闷明显缓解，耳鸣缓解。现乏力，睡眠欠佳，纳一般，二便可。舌紫暗，有裂纹，苔黄白相间，脉沉细。继服上方14 剂以巩固治疗。

按：患者中年男性，体形偏胖，考虑素有痰湿内热。此次感受寒湿疫毒之邪[3]，闭阻气机，入里与内热相合，继而从阳化热，故起病发热明显，热盛煎灼津液，加重痰湿，阻滞气血，血行不畅进而瘀血内生。此次来诊，虽疫邪已大去，但仍有余邪未净，表现为咳嗽咳痰，胸闷，失眠，纳差，舌暗胖有裂纹，苔黄腻。考虑少阳病兼有痰瘀，故在小柴胡汤的基础上加用温胆汤以清少阳湿热，加用血府逐瘀汤以活血祛瘀，加用蜜麻黄取其辛温发汗之力缓，而兼润肺止咳；患者舌有裂纹，已有伤阴之象，故加用太子参、北沙参、白术以补益脾肺，益气生津；舌暗提示瘀血内停，故以当归、川芎、赤芍、红花、桃仁活血化瘀，进而促进肺部病灶的吸收。二诊时患者咳嗽、胸闷有所缓解，又存在耳鸣的症状，考虑为水饮上泛所致，故在前方基础上去活血药，加用茯神、泽泻、猪苓、白术以利水渗湿，配伍肉桂、鹿角温肾化气行水，增加瓜蒌、薤白、枳壳、苏梗以豁痰理气，栀子豉汤清胸中余热。三诊患者诸症明显减轻，遂效不更方，巩固治疗。

病例二：张某，男，51 岁。初诊日期：2020 年3月10 日。主诉：咳嗽1 个月余。患者于1 月25 日起病，症见发热，最高体温40 ℃，伴咳嗽等症。2 月4 日入住湖北省亚心医院，进一步检查确诊为“新冠肺炎（重症）”，经治疗后于2月17日病情好转出院并继续隔离。患者近日仍有干咳、盗汗、胸闷等不适，遂来我院寻求进一步治疗。刻下症：时有干咳，胸闷气短，活动后加重，盗汗，难以入睡，易醒，稍有口干口苦，纳可，二便可。舌暗红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：新冠肺炎（恢复期）。中医诊断：寒湿疫（气阴两虚，痰瘀互结，余邪未净）；治以益气养阴、活血化痰、兼去余邪。方用青蒿鳖甲汤合补中益气汤、麻杏竹甘汤加减，方药组成：青蒿12 g，醋鳖甲20 g，生地黄15 g，知母15 g，黄芪24 g，太子参20 g，白术9 g，蜜麻黄6 g，燀苦杏仁20 g，炙甘草6 g，丹参10 g，三七6 g，烫水蛭3 g，土鳖虫6 g，浙贝母6 g，陈皮9 g，燀桃仁15 g，天竺黄10 g，北沙参40 g，淫羊藿6 g。14 剂，每日1 剂，开水冲服。

2020 年3 月26 日二诊：患者诉服药后诸症皆有缓解，可耐受步行及慢跑50 min，无干咳、乏力。入睡困难，易醒，皮肤瘙痒，纳可，口中黏腻不爽，二便可。舌暗红，苔薄黄，脉滑。方药组成：三七6 g，土鳖虫6 g，淫羊藿6 g，蜜麻黄3 g，蜜枇杷叶15 g，燀桃仁15 g，射干10 g，郁金15 g，小通草5 g，当归12 g，连翘15 g，赤小豆20 g，麸炒枳壳15 g，姜竹茹10 g，薏苡仁30 g，石菖蒲15 g，甘草6 g，黄芪15 g，太子参12 g，丹参10 g。14 剂，颗粒剂，每日1 剂，开水冲服。

按：患者前期所患为重型新冠肺炎，此类患者多感邪较重，加之素体正气不足，抗邪无力故病情较重，预后多遗留肺功能受损、肺纤维化。肺主气司呼吸，余邪留肺，阻滞气机，肺气上逆则可见咳嗽，胸闷；患者素体不足或因邪气久稽，伤津耗气，故恢复期伴有盗汗、口干等虚热之象，结合其当下的四诊信息，考虑患者证属“肺脾气虚，痰瘀阻络”，故以青蒿鳖甲汤通肺络而兼以透邪，以补中益气汤补养肺脾之气，以麻杏竹甘汤开宣肺气而兼以化痰，并加用丹参、三七、水蛭、土鳖虫、桃仁等以活血化瘀通络，改善肺纤维化。二诊时患者咳嗽等症状缓解，但仍有咽部不利、胸闷、盗汗等症状，加上焦宣痹汤利湿化痰、调畅上焦气机，加温胆汤清胆和胃安神，加麻黄连翘赤小豆汤清热利湿止痒。

病例三：汪某，男，71 岁。初诊日期：2020 年3月10 日。主诉：乏力、气喘1 个月余。患者于1 月10 日无明显诱因出现头痛，无恶寒发热。就诊于某社区卫生服务中心，经对症治疗（具体不详）2 d 后开始出现低热，且出现胸闷气喘等不适。进一步检查后确诊为“新冠肺炎”。1 月29 日转入金银潭医院住院治疗，经治疗后于2 月4 日出院并隔离。隔离期间患者一直存在重度乏力、活动后气喘等不适，故于3 月10日特来我院寻求进一步治疗。刻下症：干咳难忍，咽痒，夜间咳嗽难以入睡，胸闷，乏力，头昏头痛，口干不欲饮，无口苦，手足心热，睡眠差，纳食一般，夜尿2 次，大便可。舌暗，苔少，脉浮弦。西医诊断：新冠肺炎（恢复期）。中医诊断：寒湿疫（气阴两虚，脾胃不足，余邪未净）。治以养阴清热、益气健脾，兼去余邪。方用生脉散、青蒿鳖甲汤、上焦宣痹汤加减；南沙参15 g，北沙参15 g，太子参20 g，麦冬20 g，醋五味子6 g，山药40 g，淡竹叶10 g，桑叶10 g，芦根20 g，丹参12 g，炙甘草6 g，青蒿15 g，醋鳖甲20 g，生地黄15 g，知母15 g，牡丹皮12 g，射干12 g，蜜枇杷叶12 g，生姜9 g。7 剂，颗粒剂，每日1 剂，开水冲服。

2020 年3 月18 日二诊：咳嗽明显缓解，手足心热缓解，睡眠改善（可睡6 h），无胸闷不适，已有舌苔，精神可。现偶有干咳，时有头痛，稍有口干。前方基础上去南沙参，加用天麻15 g，制附片6 g，石菖蒲12 g。7 剂，颗粒剂，每日1 剂，开水冲服。

2020 年3 月26 日三诊：现稍有咳嗽，余无明显不适。施以补中益气汤、沙参麦冬汤、六君子汤加减。

按：患者为老年男性，阴阳本已虚衰，且患病日久，故临床气阴两伤之象更为突出。结合其四诊信息，可知“肺脾气阴两伤，余邪未尽”为其核心病机，故需益气阴、健脾胃、清虚热、透余邪。因此，首先以生脉散配伍山药益气养阴，健脾益肺固肾；以青蒿鳖甲汤配伍沙参麦冬汤养肺胃之阴兼清透余热；以上焦宣痹汤开宣肺气、润肺利咽止咳，同时用丹参以清除前期化生之瘀血。二诊时患者咳嗽大减，阴虚症状缓解，舌苔较前增加，提示胃气渐复。又因老年男子阴阳虚衰为本，以“阴无阳不生,阳无阴不长”，故少佐附片以温补脾肾之阳，助生肺脾之阴。三诊时考虑患者邪气已去，正气独虚，遂以补中益气汤、沙参麦冬汤、六君子汤为底方加减，继续巩固治疗。

2 讨论

2.1 新冠肺炎恢复期病机特点 新冠肺炎属中医“疫”病范畴，疫戾邪气易受环境气候影响，常因夹杂六淫邪气之不同而表现出相应邪气的致病特征。我国疫情流行于冬春之际，而以湖北武汉为主要疫区，结合当地气候特征、发病特点、症状与舌脉等，多考虑其属“寒湿疫”之范畴[3-5]，病位在肺、脾，可累及心、肾。寒湿困阻当以耗气伤阳为主，但若遇阳热之体或伏热之人，又或是气机郁闭过重皆可化热化燥，耗伤阴津，古称湿火者是也。因此疾病发展至中后期就可见不同程度的气阴亏虚，又以恢复期邪去正衰之时更为突出，同时寒湿疫毒闭肺，或寒凝血脉，或湿阻经络，或从阳化热，灼伤血络均可导致血瘀形成，痰瘀互结，滞于肺络，久则纤化，即患者恢复期常见的肺间质病变，肺纤维化[6]。纵观新冠肺炎整个病理发展，寒湿疫邪所导致的正气内伤，脉络瘀阻贯穿全病程，结合患者临床表现，不难看出新冠肺炎发展至恢复期，“正气不足，余邪未清，痰瘀阻络”为其核心病机，病性属本虚标实，以气虚、阴虚为主，同时兼有尚未祛除的病理产物，如湿、热、痰、瘀等。因此在恢复期，“扶正、透邪、通络”当为其根本治法，而又因患者体质差异、受邪程度不同，故临床遣方用药上需灵活运用。

2.2 “扶正、透邪、通络”法的临床运用 寒湿疫邪，阻肺困脾，常见脾肺气虚，此时可选香砂六君子汤、补中益气汤类加减治疗，若寒湿化热，耗气伤阴，证见气阴两虚，可用沙参麦冬汤、生脉散等化裁为用。此外对于中老年、慢性病或重症患者恢复期，亦当重视补肾，以“肺为气之主，肾为气之根”，其内藏元阴元阳，为先天之本，寒湿疫邪最易直损肾阳，日久又易耗伤肾阴，肾不纳气则气短喘甚，精气不藏则易再感外邪，因此在遣方用药时，可根据具体情况选用淫羊藿、肉桂、附子、鹿角片等以助温阳化气，生地黄、玄参、山萸肉、山药等滋阴益肾清热。

《塘医话》云：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾”。在新冠肺炎这类疫病的治疗过程中，祛除邪气更是第一要义。感受寒湿疫邪，一方面有寒湿伤阳的特性，一方面又有化热化燥的倾向，故驱邪时不可过用辛温以防助热生火，亦不可妄投苦寒以防冰伏伤阳，尤其在恢复期的治疗中，当以宣透、养透为主。若患者素体正气尚足，邪气不甚，未深入里，而伏于少阳半表半里之间，可选用柴胡类方如小柴胡汤、柴胡桂枝汤等，梳理肝胆气机，透散少阳邪气。若患者恢复期存在失眠、焦虑、恐惧等精神情志类症状，可选用柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤，以和解少阳，重镇安神；若素体阳热偏盛，化热明显，热象较重，恢复期余热未尽，气阴不足，可选用竹叶石膏汤，祛除烦热；若痰热较甚还可选麻杏竹甘汤，以蜜麻黄、杏仁开宣肺气，鲜竹沥或天竺黄清涤痰热；若患者素体阴虚或邪热不甚留伏阴分，以夜热早凉、口干盗汗、舌红少苔、脉细数为主要表现，可用青蒿鳖甲汤，以鳖甲入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪，以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出。此外对于患者恢复期遗留咳嗽、胸闷、咽中不爽、痰少质黏、舌红苔黄腻或白腻等湿热之象时，可选用上焦宣痹汤，透散上焦湿热留邪，宣肺止咳。

恢复期痰、湿、瘀等病理产物尚未尽驱，阻滞肺络，引起肺结构紊乱，阻碍肺中气络有效气血交换[7]，导致肺气郁闭，升降失司，故患者可见干咳、胸闷、喘憋的症状，尤其是重型、危重型患者，常遗留肺功能损伤或肺纤维化，同时还多伴有胸痛，舌紫暗或瘀斑等瘀血内停的表现。此时当以通为要，增加化痰、逐瘀之品。化痰通络之类，寒温各有侧重，年老气虚或素体阳虚者可选法半夏、陈皮、苏子等温化之品，痰热重者可选鲜竹沥、天竺黄、竹茹、浙贝母、瓜蒌、前胡等清化之属。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，适当健脾化湿，宣肺理气可增化痰通络之力，方中可加入蜜麻黄、杏仁、桔梗、紫菀、款冬花、薤白、枳壳等帮助恢复肺气升降，助痰湿由肺排出；若兼有湿邪困脾之象，可酌加藿香、苍术、砂仁等辟秽化浊、健脾除湿。至于化瘀通络之类，轻者可在方中稍佐丹参、香附、川芎、赤芍等以气血同调，重者可用地龙、水蛭、土鳖虫等破血逐瘀，消除肺络微型癥瘕。临床选方首推王清任专为“胸中瘀血，气机郁滞”所设血府逐瘀汤，本方活血与行气并重，养血与祛瘀同施，活血而不耗血，行气而不伤阴，升降并用，气血和调，恰合新冠肺炎恢复期病机。

3 结语

中医干预新冠肺炎恢复期，临床用药当根据患者素体状态，感邪程度，病情深浅等情况综合评估，灵活运用“扶正、透邪、通络”诸法，同时还可结合针灸、拔罐、导引等特色治疗手段，共同促进正气恢复，余邪外出。通过临床观察，中医药恢复期介入可有效减轻后遗症，改善预后，促进患者早日恢复正常生产生活。未来当进一步对中医药恢复期作用进行研究，积极推广确切有效的中医治疗模式，发挥中医优势，为我国最终打赢新冠肺炎防控战役贡献力量，为未来中医药防治重大疫情提供可借鉴的经验。