冠脉微血管病变，查不出冠脉堵塞的冠心病

●广西医科大学附属医院主任医师 周一海

像王女士这样的患者临床中并不少见，他们往往感到胸闷、胸痛，但做心电图、心脏冠脉造影却没有发现问题，一般治疗效果也不理想，甚至被戴上“神经官能症”“焦虑症”的帽子。出现这种情况，大家不能忽视一种疾病——冠脉微血管病变。

冠脉微血管病变是咋回事

给我们心脏供血的冠状动脉有无数分支，可以把它想象成一棵冠脉树，除了3支主要的树干外，还有密密麻麻的细小树枝。那些直径小于150微米的冠状前小动脉和微小动脉，构成了冠脉的微循环，别看微血管非常细小，它们的血液容量却占冠状动脉血管的95%，对冠状动脉的血流量有至关重要的调控作用，直接影响心肌的血液灌注。

微血管一直没有得到应有的重视。倘若冠脉微血管发生病变，虽然一开始只会出现小范围的心肌缺血，但长期心肌缺血不但会引起反复发作的心绞痛(胸闷、胸痛)，且容易引发慢性心力衰竭。如果得不到有效控制，严重者最终能因心脏衰竭而危及生命。打个比方，这种微小血管的病变就像慢性毒药一样，一点一点腐蚀你的心肌细胞，逐渐让你的心脏失去工作能力。

微血管病变与大血管病变有何不同？主要有两点：①生长位置不同，大血管多长在心脏外，而微血管穿行于心肌间。②发病方式不同，大血管病变多是不稳定斑块破裂、血栓形成，会造成血管狭窄，引起心肌缺血，急性且致命；而微血管病变多有内皮收缩和舒张功能障碍，引起冠脉的血流储备减弱，缓慢地引起心肌缺血，如果不治疗，可能引起慢性心衰。

如何判别冠脉微血管病变

值得注意的是，冠脉微血管病变非常隐蔽，通常不能被冠脉造影和冠脉CT检测出来，是一种不可见的潜在危险因素，容易贻误治疗时机。在我国，只有6.3%的冠状动脉微血管病变案例获得正确治疗。

那么，有什么办法可以揪出这个隐蔽的“杀手”？一般可以从以下3个方面进行判别：

1.看症状：胸痛、胸闷通常发生在劳累后或运动后，即以劳力型心绞痛为主。

2.心电图负荷试验：即通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化。通过负荷试验，大部分微血管病变患者会有缺血表现，心电图表现为ST段压低。

3.寻求特异性诊断帮助：冠脉血流储备（CFR）被推荐作为常用的诊断方法。二维超声心动图、乙酰胆碱实验、心肌超声显像、心肌磁共振、冠脉造影、冠脉CT、经冠状动脉超声、计算微循环指数等方法，均可帮助冠脉微血管病变进行诊断及排除。

需要提醒的是，冠脉微血管病变的病因有多种多样，很难选择一种检查方法作为“金标准”。这正是造成冠脉微血管病变诊断困难的重要原因。

冠脉微血管病变的高发人群

以下人群是心脏微血管病变的高发人群，出现症状却查不到原因时应警惕该病，须找有经验的医生诊治。

糖尿病人群 糖尿病的主要危害是导致全身微血管病变，在心脏也不例外。糖尿病病人的心脏微血管病变范围较非糖尿病病人广得多，容易出现3支冠脉病变，使冠脉支架植入难度增高。

高血压人群 长期患高血压的病人，容易导致左心室肥厚，肥厚的心肌会挤压微血管，造成微血管扭曲、变形，并且微血管增长的速度赶不上心肌肥厚的速度，会引起心肌缺血。

绝经后女性 女性患冠心病的机制要比男性复杂得多，而冠脉微血管病变占主要原因。

有过急性心梗或支架植入的人群急性心梗或支架植入血管再通后，会有一些血栓或者斑块的碎屑掉到远端的微血管里，堵塞微血管，造成微血管梗阻。

药食齐下，改善微血管循环

心脏微血管病变与大血管病变的治疗药物类似，但有所不同。

首先，生活方式的改变是疾病防治的基石，心脏康复训练可以提高患者的运动耐受能力并改善症状，其中运动锻炼在心肌康复中起着重要作用，同样也使阻力血管对腺苷舒张作用的敏感性增加，减轻乙酰胆碱的异常血管收缩作用，提高患者管状血管的内皮功能。同时要解决血脂、血糖、血压等危险因素，对有明确症状的患者可使用β受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等)、钙离子拮抗剂(如地尔硫卓、维拉帕等)，以及硝酸酯类药物进行治疗。

以上治疗方法和大血管病变是类似的。在这些用药的基础上，应考虑使用作用于心脏微血管病变的药物。目前国内最主要的药物是钾离子通道开放剂尼可地尔，它对心脏微血管有扩张作用，可作为冠脉微血管病变的推荐药物；另外还有雷诺嗪、伊伐布雷定等。

从中医角度看，气血失和是冠脉微血管病变的基本病机。治疗应气血同调，一则以补气生血为先，二则以活血化瘀为要，通过调理气机、调和气血，从多靶点、多途径和多层面提高心脏的血液灌注、增加心肌细胞的养分来源，有效改善冠脉微循环状态。代表方药有瓜萎薤白半夏汤合温胆汤加减、保元汤合桃红四物汤加减、生脉散加减等。

此外，中医讲究药食同源，在此推荐一些益气活血的日常药膳，供患者根据自身情况选择。

1．护心三仁粥 桃仁、枣仁、柏子仁各10克，粳米100克，冰糖适量。先将桃仁、枣仁、柏子仁打碎入锅内，加水适量煎煮3次，过滤去渣取汁，再放入粳米煮粥，待粥煮至浓稠时，入冰糖稍煮即可食用，每日2次，早晚空腹服用。此方有养心安神、活血化瘀、润肠通便之功效，适用于瘀血内阻之胸部憋闷，时或绞痛、心失所养之心悸气短、失眠多梦、阴津亏损之大便干燥、舌质红或瘀点、瘀斑等症。

2．顺心饮 熟地黄5克，山茱萸5克，丹参5克，人参3克，郁金5克。将上药切细泡开水代茶饮用，每剂泡15～20分钟后即可徐徐饮用，次数不拘。此方有安心神、止心痛、益心肾之功效，适用于心肾阴虚之心悸不眠、心烦盗汗、胸闷刺痛、气短乏力、腰膝酸软、头昏耳鸣等症。

3．田石养心茶 采用西洋参、丹参、田七、石斛4味药，每味10克，通过药物相互作用，达到益气活血、滋阴养心的功效。使用方法或加水煎煮，或将中药打成粉，按比例制成茶包冲饮。

4．麝香保心丸类 以麝香保心丸为代表的心血管中成药，是非常有前途的治疗冠脉微血管病变的药物。临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死等。在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸，能够起到扩张微小血管、改善心肌微循环、改善血管内皮功能的作用。临床研究显示，长期服用麝香保心丸（至少6个月）可明显降低临床事件发生率，不良反应轻微。

5．血塞通类 以三七总皂苷为原料制成的药物通称“血塞通”，中医专家指出，三七总皂苷具有显著降低血小板表面活性、抑制血小板粘附和聚集、抗血栓形成、改善微循环等作用，单用或在西药治疗基础上联合应用可改善冠脉微血管疾病。目前市场上有血塞通针剂、片剂、胶囊、颗粒剂等不同剂型的药品。