从瘀论治银屑病

杨素清 葛 宏 安月鹏

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨150040）

银屑病是临床常见的一种反复发作、表皮异常增生的炎症性皮肤病，以红斑、鳞屑为主要表现，中医又称“白疕”“干癣”“白癣”等。现代医家对此病论述颇多，各有不同，但多从血热论治，以清热解毒药治之，寒凉药屡用不止。我们临证所见，本病证见血热者虽不在少数，但虚者有之，寒者亦有之[1]，且银屑病治疗过程较为缓慢，若过用苦寒，反伤阳气，正气若虚，病更难愈，故治疗不可一味凉血清热。

历代医家对本病多有论述，《诸病源候论》：“白癣之状，白色，硿硿然而痒，此亦是腠理虚受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也”，认为本病由内虚外邪耗伤气血，使气血不能达于表皮所致。《外台秘要》载：“病源干癣但有匡郭，皮枯索，痒搔之白屑出，是也，皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生，若其风毒瓦斯多，湿气少，故风沉入深，故无汁为干癣，其中生虫”，认为本病由毒多湿少，寒湿搏于气血，发为干癣。《外科大成》首次提出“白疕”病名，言“风邪克于皮肤，血燥不能荣养所致”，治疗意在搜风养血润燥，使气血达于体表，润养肌肤。由此观之，历代医家认为本病由风、寒、湿、气血等诸多因素互相夹杂，诸邪郁积于体表，而致营卫功能失调，气血运行失畅成瘀而发病，属于机体的整体功能代谢失常，并非单独由血病的变化而诱发或加重。我们整合诸多发病因素，认为“瘀”为本病的最终致病因素，且这一要素更能统筹银屑病各阶段表现，临床从瘀论治也获得了较好的疗效，现分析如下。

1 “瘀”与银屑病

1.1 古籍中对“瘀”的阐述 “瘀”之一字，未见于《内经》，但《内经》中论述颇多。如《素问·调经论》说“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”，《素问·调经论》言“孙络外溢，则经有留血”，《素问·举痛论》提出“寒气入经而稽迟，泣而不行”，《灵枢·水胀篇》道“恶血当泻不泻，衃以留止”等，皆是对瘀证的论述。《伤寒杂病论》提出了“瘀血”“蓄血”“干血”等证候，并记载了血瘀的症状，“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”。李东垣不仅重视脾胃，对于瘀证亦有论述，《医学发明》言“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也”，创复元活血汤，从肝论治，祛瘀生新。《医林改错》中王清任创新方31首，其中活血化瘀方剂占22首，论述更详。近代唐容川著《血证论》，言“邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃”，将活血祛瘀作为血证治疗大法之一。

1.2 银屑病之“怪病多瘀” 前人多有“怪病多痰、多瘀”之论，“从瘀论治”为临床常用方法之一。银屑病患者发病原因难明，或因遗传禀赋，或因饮食情志失和，或因外邪侵袭，感冒诱发，多不易令人察觉。皮损斑疹或为点滴，或为斑块，伴有脱屑、瘙痒，重者鳞屑成片，如层层“扒皮”，反复难治，此又一怪也。银屑病症状较重者，可变生他患，如红皮病型，遍身皮损，发热不退；如关节型，肢节疼痛，关节变形；如脓疱型，手足反复脓疱，甚则渗出糜烂。临床所见，银屑病患者最忌激素类外用药物刺激。若辨证不准，失治误治，病进更速，故常告知患者宁可暂停诊治，亦勿自服药物。可见，称银屑病为“怪病”切实中肯，其从瘀论治，亦不仅仅治疗“瘀”证，瘀之所成，气、血、寒、虚、湿、伤皆能致瘀，因此，非一经一脏，非一证一方。

2 从瘀论治

2.1 气机失调——调畅气机散瘀 所谓“气为血之帅”，若欲补血必先补气，若欲治血必先治气。气血本自一体，气机条达，方能血行通畅。

临证见银屑病患者多因外感发病，斑点散在如点滴，上覆薄白鳞屑，或伴咽喉肿痛，微有发热，舌淡红，苔薄白。此为外邪侵袭，肺卫失和，营卫不畅，气机壅滞[1]。肺本为娇脏，不耐寒热，若其人体质较弱或感邪较重，外不能宣发，透外邪于体表，内不能顾护，营卫气血失和，故血溢脉外，斑疹乃现；又感风燥之邪，蒸腾血液，故上覆薄白鳞屑；咽喉为肺之门户，肺气被郁，升降失常，故咽红肿痛。

治以宣肺开郁、解毒散血，方用荆防败毒散、升降散等，宣降肺卫，使气机条畅，再图转归。肺失宣降为主者，方中常加用桔梗、紫苏梗、前胡、红花等，行气散滞，通调气血；脾胃气虚者，加用参苓白术散，健脾益气，以散瘀结；湿气阻滞者，加用二陈汤，行气化湿，使无湿邪所困，气血运行正常，瘀得以化；肝气失调者，加柴胡、郁金、香附，畅达气机，疏肝行气化瘀。总之，尽使一身气机调达，瘀滞散，方能促进机体的正常运转，恢复常态。

2.2 血热妄行——清热凉血祛瘀 王清任言：“血受热，则煎熬成块。”大多数医家认为银屑病论治由此入手，不无道理。此病为邪热与内热相合，血毒炽盛，煎灼津液，耗伤阴血，以致血液运行不畅，瘀阻经络，血得热妄行，溢出脉外，发于体表成为斑疹。本病初期发病迅速，皮疹鲜红，新生皮损不断增多，基底有点状出血，瘙痒较重。常伴有口干口渴、心烦易怒、大便干、小便黄、舌红苔厚等。李东海等[2]认为银屑病的发病过程是血热→血燥→血瘀，血瘀是疾病发展的主轴，贯穿于整个疾病过程中，而血热证亦长期存在，两者互为因果，使本病病情更加缠绵难愈。

治疗当以活血祛瘀与清热凉血并重，方选犀角地黄汤、活血解毒汤等，治以凉血活血、散瘀解毒。凡活血者常用赤芍、丹皮、丹参，既可活血又可散瘀，凉而能散；瘀血阻滞者加三棱、莪术，更甚加桃红四物汤，破血之力较著。凡凉血者，常以生地、玄参、紫草清热凉血且滋阴，配合银花、连翘、石膏、知母清透营卫，使血中伏热尽得外散，热除津液得复，气血运行正常，阻于脉络之瘀血得以消除，更能增强治疗效果。然苦寒重剂，大多寒凉伤胃，虽血热当清，但大剂量的寒凉药物骤然入胃，必须佐几味温运或者固护中焦之品，以防寒凝或中焦虚寒，致气血运行失畅成瘀，影响疗效。

2.3 寒凝肌腠——温阳散寒化瘀 寒为阴邪，其性凝滞，最易伤人阳气。《灵枢·痈疽》言：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”说明寒邪犯于人体，阻塞经络，阳气不能达于肌表，而发本病。所谓“血得热则行，得寒则凝”，此类患者多因外感风寒邪气，郁闭腠理，肺失宣发，开合失司，以致营卫失调，气血凝滞于肌表[3]。故临床见皮疹色淡，鳞屑银白，多发于秋冬季节，表现为冬重夏轻，常伴畏寒肢冷，饮食较差，口淡无味，易便溏腹泻，舌淡苔薄白，脉沉或无力而缓等。严重者可侵袭关节，使疼痛变形，常见皮温较高，而关节恶风畏冷，亦是寒瘀所致。

治疗当以散寒通络，除湿温阳，方选麻黄附子细辛汤合当归四逆汤、祛风败毒汤等。寒气的由来，一方面是外寒所致，故当用辛温解表之品祛风散寒以解表，且固护卫气，祛除表寒的同时，辛温之品微发其汗，使营卫调和，气血运行正常，疾病向愈；另一方面，部分患者久服苦寒泻火之品，致脾胃虚寒，内寒中生，又当于治疗主方中加用小建中汤、附子理中丸以温阳散寒，升脾胃之阳以化瘀。

2.4 血虚失养——养血益气行瘀 《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”可见，气血为一身之本也，瘀之所病，常见虚实错杂。银屑病治疗过程较长，若迁延日久，邪毒入侵，或错治误治，必定耗伤津液，使阴血亏虚，肌肤失于濡养。临床多见患者皮疹颜色暗红，干燥脱屑，瘙痒难耐，甚则肌肤干裂出血，常伴有口干唇燥、舌红少津、五心烦热、小便短少、大便秘结等。

治疗当以养阴生津，息风润燥，并佐以甘润通络之品，使润而不腻，补而不滞。若过用生地、白芍、沙参、二冬之属，易致甘寒滋腻，有碍脾胃运化，反助湿气，不利于病；若过用桃仁、红花、白蒺藜、钩藤等活血通络、祛风止痒之属，必将耗伤营分，伤及气血，与治疗目的相背。总之，由气血亏虚而留瘀者，不可猛攻，不可骤补，常须识此也。

2.5 湿浊阻滞——祛湿通络散瘀 《素问·阴阳应象大论》谓：“湿胜则濡泻。”湿邪，积而不去，常见于银屑病患者。“湿”是自然界六气之一，为长夏所主，如湿气太过，则变为湿邪，其性属阴，重浊趋下，黏腻不爽，阻滞气机。患者皮损大多高于皮肤表面，颜色淡红或鲜红，上覆鳞屑堆积较厚，瘙痒脱屑明显，或伴有渗出，常伴身重疲乏，饮食较差，口淡或口苦，不渴饮，苔黄或腻，大便不成形等[4]。

治疗当以祛湿化浊，通调气血。湿邪有寒化热化之分[5]。热化者，或由脾虚湿蕴，或肝郁困脾，或内外合病，郁久化火所致，治当清热利湿、解毒通络，可予土茯苓饮、苦参汤等；寒化者，或因外感风寒，寒湿互结，或阳气久虚，不能温运等，治宜散寒通络、化湿和血，可予乌蛇通痹汤、独活寄生汤等。

2.6 外伤经络——逐瘀止血通络 银屑病进行期患者若受外伤刺激，如碰伤、注射、虫咬、烧烫伤或搔抓等，均会引起皮损加重或增多，中医可辨证为血络损伤，瘀血阻滞。因外伤伤及经络，使得血溢脉外，瘀血郁于体表，化为红斑、丘疹，以及点状出血等，治宜散瘀止血、逐瘀通络，方可用血府逐瘀汤，并注意避免再次外伤刺激。

西医称这种银屑病皮疹现象为同形反应现象。同形反应现象，是指由创伤以及其他外界因素而导致的和原发疾病皮损相同的病变反应。18世纪德国皮肤病学家Koebner首先注意并于文献中报道。从皮肤受创伤刺激到发生银屑病皮损的时间，因人而异，短则数天，长则可达数月。临床可见，病情越严重、活动性越强，则发生同形反应的可能性越大，临床对此类现象主要采取预防措施，尽量避免损伤，同时对已发生同形反应的患者尽量减少皮肤刺激，避免搔抓，控制感染，对症治疗。

3 验案举隅

张某，男，39岁。2017年9月18日初诊。

患银屑病14余年。夏轻冬重，病情反复。初次因感寒而患病，此次因夏季暑湿季节冒雨涉水感寒而病情加重。平素畏寒肢冷，无汗，便溏，饮食尚可，睡眠欠佳。曾口服和外用多种中西药物治疗，初次效果尚可，后期则不显。刻下：头部及双下肢小腿皮肤泛发皮损，色暗红呈斑块状，上覆银白色鳞屑，以双下肢小腿处为重，皮损干燥，鳞屑较厚，呈蛎壳状，束状发（+），痒（+），舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。诊断：银屑病（静止期）。辨证为血瘀风燥，治宜养血润燥、活血化瘀，方选四物汤合蜈蚣败毒饮加减。处方：

当归15 g，白芍10 g，川芎10 g，熟地15 g，蜈蚣3 g，乌梢蛇20 g，紫草30 g，鬼箭羽30 g，土茯苓30 g，防风10 g，甘草10 g，鸡血藤30 g，夜交藤30 g，大青叶15 g，板蓝根15 g。14剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。

10月3日二诊：咽痛缓解，皮损变薄，鳞屑减少，伴轻度瘙痒，上方加白蒺藜15 g、地肤子15 g，14剂，煎服法同前。

10月17日三诊：双小腿皮损边缘萎缩，鳞屑减轻，皮损变淡，瘙痒减轻，睡眠尚可。二诊方加桃仁10 g、红花5 g，14剂，煎服法同前。

按：本案患者病情日久，耗伤气血，致经络阻滞，气血凝结，因燥致瘀而发为本病。病机为外感风寒，血虚风燥，气血瘀滞。四物汤首见于宋代《太平惠民和剂局方》，由熟地、当归、白芍、川芎组成[6]，具有养血活血之功。方中熟地补养阴血，为补血要药，当归既养血又活血，白芍养血益阴，川芎行气活血。四药共同配伍，使气血正常运行，四肢得以温煦，营血滋养皮肤。自拟方蜈蚣败毒饮由蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、乌梢蛇、防风、甘草七味药组成。方中蜈蚣性温善于搜风，通络止痛止痒。紫草清血热而透疹凉血解毒，鬼箭羽破血散瘀，土茯苓清热解毒除湿，上三味药可祛瘀、湿、热三毒。防风解表祛风，辛温发散，又可祛风止痒；乌梢蛇乃血肉有情之品，通络止痒散结力强；鸡血藤活血通络；夜交藤养血安神，祛风通络。两方合用，共奏解毒散瘀通络、祛风除湿、养血润肤止痒之功，使风得以散，湿得以化，燥得以润，邪去气血调和，瘀得以除，疾病则愈。二诊时皮损改善，略瘙痒，效不更方，继续采用养血润燥、活血化瘀法治疗，结合症状加用白鲜皮、地肤子止痒。三诊由于血瘀日久，加活血破血之桃仁、红花，以化瘀生新。