贾苏杰 穆琳琳 郭立芳 敦 泽 张伊萌
(1.河北中医学院研究生院,河北石家庄050200;2.河北中医学院附属医院脾胃病科,河北石家庄050011)
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用而形成的弥漫性肝损害,是临床常见的慢性进行性肝病[1]。其早期可无明显症状,后期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期可出现上消化道出血、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。本病可归属于中医学“积聚”“臌胀”等范畴。西医尚无根治办法,而中医药治疗具有独特优势,其临床疗效也得到广泛认可。李佃贵教授为国医大师,全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首创浊毒学说,自拟清肝方治疗肝硬化及其并发症,临床效果显著。笔者有幸跟诊学习,现将李师治疗肝硬化的经验总结如下,以飨读者。
《诸病源候论·水癥候》提出“经络痞涩,水气停聚,在于腹内”,即脏腑经络气血瘀滞,脉道壅塞,水液运行受阻,致使水液停蓄不去,腹部可日益胀大为臌。《张氏医通·腹满》云:“嗜酒之人,病腹胀如斗,此得之湿热伤脾。胃虽受谷,脾不运输,故成痞胀。……蓄血成臌,腹上青筋见,或手足有红缕赤痕”,即嗜酒过度,酿湿生热,蕴聚于中焦,阻滞脾胃气机,水谷精微输布失常,湿浊内聚,水热互结,发为积聚。忧思恼怒,伤及肝脾,肝失疏泄,气机不畅,日久由气及血,脉络瘀阻,亦可为臌。邪毒侵袭,久留不去,导致脏腑失和,气血运行不畅,水湿内生,气滞血瘀湿凝,日久形成积聚。当代医家徐经世认为肝硬化的基本病机为阴虚,在阴虚基础上又兼有湿热,阴虚与湿热相互胶着,日久病程缠绵难愈而成肝硬化[2]。故在治疗时以养阴为法,同时兼用其他数法。周大桥认为肝硬化的病因病机为肝血瘀滞、正气不足[3]。肝失疏泄,日久气机不畅,水液停聚,肝血内瘀而成积,依据肝硬化病机创立益气扶正、化瘀生新的治则。谢昌仁认为脾虚失健、湿犯中州为本病主要病机,故将健脾利水法作为治疗本病的法则[4]。
李师总结各医家经验,创立浊毒学说。他认为肝硬化的病因病机为酒食不节、情志不畅、邪毒等伤肝,肝失疏泄,气机不畅,由气及血,气滞血瘀,日久化浊生毒,终成肝硬化[5]。酒食不节,损伤脾胃,脾胃运化失职,湿浊内生,日久郁而化热,生浊成毒,湿热浊毒熏蒸肝胆,胆汁泛溢,可见身体黄染。如《圣济总录·黄疸门》:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿相搏,热气郁蒸,所以发为黄疸。”情志不畅,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,而发为胁痛,如《济生方·胁痛评治》云:“肝脏既伤,积气攻注,攻于左,则左胁痛,攻于右,则右胁痛,移积两胁,则两胁俱痛。”肝失疏泄,气滞血瘀,肝木横逆犯及脾土,脾失健运,水湿停聚,日久生热,热蕴为毒,热毒灼伤血络,可见出血等症状。肝、脾损伤日久,累及于肾,水液代谢失常,停聚不去,日久化生浊毒,可见腹水等症。
李师认为本病由肝脏损伤,疏泄功能失常,气机不畅,由气及血,日久化生浊毒而致,故以化浊解毒为治疗大法,从肝、脾、肾等脏腑全面论治。肝硬化病位在肝,治疗上采用保肝解毒之法;因肝脏已损,其条达、疏泄功能失常,犯及脾胃,脾胃难于运化,则易生湿,水湿内聚,郁而生热,日久生浊为毒,治以清热除湿、化浊解毒;病延日久,累及于肾,肾脏开阖不利,水液停聚,发为腹水,治以化浊解毒、利水消肿。李师治疗肝硬化兼顾诸脏,以防止其发生传变,正如《金匮要略》言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。李师根据肝硬化的病因病机自拟清肝方,并在此方基础上加减治疗肝硬化及其并发症,临证取得良好效果。
李师自拟清肝方,药物组成:茵陈15 g,黄连9 g,田基黄15 g,红景天15 g,栀子12 g,龙胆草9 g,厚朴9 g,枳实9 g,当归15 g,川芎9 g,鳖甲15 g,甘草6 g。茵陈归肝、胆、脾、胃经,苦寒下降,善于清利肝胆、脾胃湿热;黄连归心、脾、胃、肝、胆、大肠经,性苦、寒,可清热燥湿、泻火解毒,善于清中焦脾胃湿热;栀子清热、利湿、解毒;龙胆草归肝、胆经,可清热燥湿、泻肝胆火。四药合用,清肝利胆,使湿热邪气从小便而出。田基黄归肝、胆经,具有清热解毒、利湿退黄、活血消肿之效,《生草药性备要》:“田基黄治酒病,消肿胀……”;红景天可益气活血,《本草纲目》言“红景天,本经上品,祛邪恶气,补诸不足”,可扶正保肝。枳实破气消积、化痰散痞,厚朴燥湿消痰、下气除满,二药合用可除脾胃气滞痞满,以防肝病伤及脾胃。当归长于补血,为补血之佳品;川芎活血行气,为“血中气药”,肝藏血,与当归合用可养肝荣血。鳖甲味咸,有软肝散结、滋养肝阴之功效;甘草调和诸药。纵观全方既保肝扶正,又可祛邪外出,攻补兼施。
若肝硬化出现胁肋胀满、疼痛,多为肝胆气滞,加香附、郁金、延胡索、白芷等理气止痛;伴有胁肋刺痛、身起红点,舌见瘀点、瘀斑为瘀血阻络,加红花、蒲黄、五灵脂等活血化瘀;伴有身目黄染为湿热熏蒸肌肤,小便黄为湿热下注前阴,加虎杖、黄芩等清利湿热;伴有口干苦、胃脘胀满、大便干燥,多为湿热阻滞气机、腑气不通,加木香、大黄、柴胡、黄芩等疏利肝胆、通腑泄热;伴有肢软乏力、气短懒言、大便稀溏等为脾虚湿滞,加黄芪、党参、白术、白芍以益气调血;若见腹水、肢体水肿、少尿等症为水液停蓄,加大腹皮、泽泻、蝼蛄、猪苓、茯苓等利水消肿;若见吐血、血色鲜红,大便下血等出血症,多为瘀热互结,损伤血络,加水牛角、生地黄、赤芍、丹皮凉血,加三七、仙鹤草活血止血;若见身体乏力、腹痛、腹泻、大便溏,多为正气不足、脾气亏虚,加葛根、芡实、白术、山药等健脾止泻。
王某某,男,46岁。2012年7月18日初诊。
主诉:腹部胀满1年,双下肢水肿3月余。患者有慢性乙型肝炎病史20余年,肝胆胰脾彩超检查示:肝硬化、腹腔积液。肝功能示:丙氨酸氨基转移酶180 U/L,天门冬氨基酸转移酶92 U/L。刻诊:面色无光泽,胃脘胀满,两胁隐痛,口干,口苦,口有异味,双下肢水肿,纳欠佳,寐可,大便黏腻不爽,日行两次,小便黄,舌质暗红、舌苔薄黄腻,脉弦细滑略数。西医诊断:肝硬化,腹水。中医诊断:积聚病;辨证为湿热中阻,浊毒内蕴。治则:清热除湿,化浊解毒。处方:
茵陈15 g,黄芩9 g,黄连9 g,田基黄15 g,红景天15 g,栀子12 g,龙胆草9 g,厚朴9 g,枳实9 g,当归15 g,川芎9 g,鳖甲15 g,藿香15 g,泽泻9 g,蝼蛄9 g,大腹皮15 g,陈皮12 g,焦麦芽10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,甘草6 g。28剂。每日1剂,水煎取汁400 mL,早餐前半小时、睡前1小时各温服200 mL。
8月15日二诊:服用上方28剂后,患者胃脘胀满减轻,双下肢水肿减轻,仍有两胁隐痛,口干、口苦、口中异味减轻,纳好转,寐可,大便黏腻减轻,日行3次,小便略黄,舌质暗红、舌苔薄黄腻,脉弦细滑略数。于原方基础上加延胡索12 g、白芷12 g,28剂,煎服法如前。
9月12日三诊:患者肝功能恢复至正常范围,胃脘已无明显胀满,双下肢水肿消失,两胁疼痛明显好转,口干、口苦减轻,口无异味,纳可,寐可,大便通畅,无黏腻感,小便基本正常,舌质暗红、舌苔薄黄,脉弦细滑略数。于上方去焦三仙、蝼蛄、泽泻、大腹皮、黄芩,加鸡内金10 g,14剂,煎服法如前。
9月30日四诊:患者已无明显不适,考虑其病程较长,恐其复发,遂守方治疗。
按语:本案患者由于湿热之邪阻滞肝胆,故可见胁肋隐痛;湿热蕴于中焦脾胃,脾胃气机不畅,可见胃脘部胀满、纳差;脾胃运化失常,水湿停聚,可见肢体水肿;湿热留结于大肠,则见大便黏腻不爽;湿热熏蒸肝胆,上犯于口,可有口干、苦,口中异味;湿热下注则见小便黄;舌、脉均为湿热浊毒内扰之证。李师在清肝方基础上酌加泽泻、蝼蛄、大腹皮以利水消肿;加藿香以芳香化湿浊;加焦三仙以助脾胃运化;加黄芩,与茵陈、黄连、栀子、龙胆草等共奏清热除湿之功。二诊时患者症状均有减轻,而胁肋隐痛仍无缓解,故加延胡索、白芷以止疼痛。三诊时,诸症基本好转,故去泽泻、蝼蛄、大腹皮,以防过度利水而伤阴;患者食欲已复,故去焦三仙。考虑患者为肝硬化,为防止其继发为肝癌,故建议患者坚持服用中药治疗。