孙 鹏
(清华大学附属北京市垂杨柳医院,北京100022)
慢性胃炎是指因各种因素引起的胃黏膜的慢性炎症,为消化科常见病。本病临床表现多样,无特异性,可有中上腹不适、食欲不振、饱胀、隐痛、烧灼痛及嗳气、反酸、恶心等症,疼痛无节律性,部分患者可无临床症状。中医认为慢性胃炎可归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”范畴。笔者根据临床经验,就慢性胃炎中医治法探析如下。
中医认为本病的发生与外邪犯胃、饮食失调、七情内伤、劳倦内伤等因素有关。《素问·刺法论》谓“正气存内,邪不可干”,《素问·评热病论》指出“邪之所凑,其气必虚”,因而正气亏虚是慢性胃炎的发病关键。脾为“后天之本”,气血生化之源。脾胃同居中州,灌溉四旁,以膜相连,脾宜升则健,胃宜降则和,脾胃健运,则正气充沛,不易为外邪所侵,即使感邪亦利于鼓邪外出,促进疾病向愈。若脾胃虚弱,气血生化乏源,则正气亏虚卫外不固,易受外邪侵袭而发病。故脾胃虚弱是慢性胃炎的基本病机,补益脾胃是慢性胃炎的基本治法。脾主运化,脾虚运化失职,痰湿内生,日久化热,痰湿或湿热内蕴,中焦气机升降失常,表现为纳差、脘腹胀满、嗳气、恶心、反酸等症状,故本虚标实、虚实夹杂是慢性胃炎的病机特点。补益脾胃常用四君子汤合黄芪加减,不可单纯施补,且补药用量不宜过大,根据笔者经验,黄芪、党参用量以15~20 g为宜,过多则易滋腻壅中,升阳助火,加重痰、湿、食、热等实邪的积聚,或可变生他证。应用补法时应酌加运脾开胃之品,如陈皮、砂仁、鸡内金等,使补而不滞。运脾法实为一种综合性的治疗法则,即凡能充脾实体,增强转输能力,畅通运送渠道,祛除中焦病理产物以及能减少其生成的方法[1],均可归属于“运脾法”。运脾有健运中州、行转畅达之功,能动态使脾胃调和,能祛脾胃中之邪,且无损脾胃之气。
2.1 疏肝和胃 随着现代生活节奏的加快,竞争也日趋激烈,人们心理以及精神上往往处于高度紧张状态,容易出现烦躁易怒或情绪低落、焦虑抑郁等情况,所谓郁怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,出现肝胃不和的表现,如胁肋脘腹胀满疼痛、恶心、嗳腐吞酸等。古今医者都非常重视肝与脾胃之间的关系,疏肝法在调理脾胃病方面具有重要的地位,如叶天士提出“醒胃必先制肝,培土必先制木”的治疗原则。胃主通降,以降为和,故疏肝和胃法作为慢性胃炎的一种常用治法具有充分的理论依据。笔者认为肝胃不和是一个笼统的说法,临证时可具体细分为肝胃气滞型和肝胃郁热型,前者以胁肋脘腹胀满或者疼痛为主要表现,可伴有嗳气、恶心等症,治疗上以疏肝理气、和胃降逆为法,方选逍遥散或四逆散加减;后者以嗳腐吞酸、口干、口苦等为主要表现,治疗上以清肝泻火、和胃降逆为法,方选左金丸加减,常加海螵蛸、煅瓦楞子等制酸之品,以及栀子、黄芩、茵陈等泄肝之品。
2.2 化湿和胃 湿邪有外感和内生之分,是慢性胃炎的重要致病因素之一。《温病条辨·寒湿》云:“脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多。”脾胃同居中焦,互为表里,与五气之中湿相通,故外感湿邪易犯中焦脾胃。饮食方面,由于生活条件的改善,肥甘、生食、冷饮、乳酪、酒水等成为现代人的经常选择,较之传统食品更易损伤脾胃而生湿滞;另外,情志不遂、木郁克土或脾胃素虚均可影响脾胃运化而生湿。如《素问·阴阳应象大论》云:“中焦生湿”,《素问·至真要大论》谓:“诸湿肿满,皆属于脾。”笔者认为湿邪既可作为病因,又可作为病理产物存在,是慢性胃炎致病的关键因素。湿邪可随体质不同寒化或热化,而且可夹杂他邪为患,临证时当根据寒热虚实及兼夹病邪,施以不同的祛湿之法。
2.2.1 温中化湿 适用于寒湿中阻者,多由于过食生冷、冒雨涉水等致外感寒湿之邪客于中焦,影响脾胃运化,气机升降失常所致。症见:纳差,胃中怕冷,脘腹胀满、疼痛,便溏,舌淡或见舌体胖大,苔白腻,脉滑。治宜温中散寒化湿,临床常用陈皮、茯苓、苍术、白术、半夏、厚朴、干姜、吴茱萸等,方选平胃散或厚朴温中汤加减。温中化湿之品性多辛香温燥,过量则易劫伤胃阴,如苍术笔者认为以6~10 g为宜,吴茱萸一般用2~3 g,最多不超过5 g。
2.2.2 清热化湿 适用于湿热蕴结中焦者,多由于嗜食辛辣、肥甘厚腻而生,或长夏高温多雨外感湿热邪气所致,症见:胃中灼热,反酸,口干苦,食欲不振,便秘或黏滞不爽,舌红,苔黄腻,脉滑数等,治宜清热与化湿并举,方选黄连温胆汤或三仁汤或泻心汤加减。清热药大多具有苦寒之性,为避免苦寒伤胃,用量不宜过大,如黄连以5~10 g为宜。对于大便不通者,可酌情使用大黄、决明子等泻热通便药,但要注意中病即止,以免泻下伤阴。
2.2.3 健脾化湿 适用于脾虚湿蕴者,多由于药食或情志因素引起脾胃功能受损,或素体脾胃虚弱,脾失健运,水湿内停为患,症见:食少纳呆,脘腹胀满,呕恶,疲劳乏力,大便溏,舌淡,苔白,脉弱等。本证多是脾虚和湿邪并重,故治疗上应二者并举。临床常用六君子汤或参苓白术散加减。需要注意的是,若患者素体阳热亢盛或湿蕴日久皆可化热,而见脾虚湿热的证候表现,此时应健脾和清热化湿并用,可予升阳益胃汤加减。
慢性胃炎因受外邪侵袭(如幽门螺杆菌感染),胃络受损,或出血之后形成离经之血等诸多因素影响,脾胃气机升降失常,血液运行不畅,日久而成瘀,叶天士则指出“病久痛久则入血络”,中医学认为久病入络,凡病程较长者均应考虑血瘀。其症见:胃脘疼痛,特点为刺痛,疼痛拒按,夜间尤甚,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治疗上可予丹参饮合失笑散加减,常加用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三七等。需要注意的是,血瘀和湿热等邪类似,既是病理产物,又是致病因素,临床上多与湿热等邪相合为病,且瘀血阻络影响气机运行而成气滞,故临床上化瘀之法常与化湿、清热、理气等相兼为用,具体处方用药如前所述。
传统中医是从宏观上搜集舌、脉、症的信息,四诊合参,确定证治,本质上是“司外揣内”;现代胃镜技术的发展,使我们能很好地从微观层次认识胃的病理改变,所谓“有诸内者,必形诸外”。故临床上应将宏观和微观辨证结合起来。临床上主要根据胃黏膜的色泽、形态及胃黏液色泽、形态、润燥状况等辨证。阴阳学说是中医理论体系的重要组成部分,是中医认识和治疗疾病的基础,如《素问·宝命全形论》谓“人生有形,不离阴阳”,可根据胃镜表象的阴阳属性对其进行微观辨证。正常胃黏膜为淡红色或橘红色,黏膜光滑,黏膜下血管不显露,皱襞规则。病理状态辨证如下:(1)胃热型。胃黏膜呈樱桃红或绛红色,充血水肿明显,黏膜粗乱,多伴糜烂或疣状增生,血管纹紫红,呈网状显露,黏液多混黄色。提示胃黏膜炎症较重,临证常加黄连、蒲公英、白茅根、炒栀子等。(2)胃寒型。黏膜色泽苍白,充血区域呈斑片样,黏膜下血管纹灰蓝,黏液稀薄而清。多责之于脾胃虚寒,胃黏膜失养所致,临证常加党参、黄芪、炒白术、干姜等。(3)瘀滞胃络型。黏膜暗红色,弥漫性充血,可见散在出血点及瘀斑,黏膜较薄,可呈颗粒样或结节样增生,血管网色紫暗,呈树枝样显露,黏液灰白。另外,胃镜病理提示的肠上皮化生和异型增生可按中医“血瘀”论治,常用丹参、三七、桃仁、红花等。(4)湿阻型。辨证要点是胃黏液分泌量多,常加陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴等。(5)胃阴不足型。黏膜红色,轻度充血,欠光泽,胃黏液分泌量少,胃黏膜呈龟裂状改变,常用沙参、麦冬、生地、石斛等。总之,临床上应以宏观辨证为主,适当结合微观,根据胃镜表现的寒热虚实特点酌情加减用药。目前已公认慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌(Hp)感染,世界上约95%以上的慢性胃炎患者感染Hp[2]。目前通用的三联及四联疗法存在如耐药、副作用大、根除不彻底等诸多问题,应用受到一定的限制。中医药在治疗Hp方面有独到优势,日益受到学界重视。Hp作为一种致病菌,属于中医外邪范畴,可见于各种证型的慢性胃炎患者。有研究表明,Hp感染以脾胃湿热型感染率最高,故在辨证的基础上酌加清热化湿药有助于幽门螺杆菌的清除,减轻慢性胃炎的病理损害[3-4]。