抗苗勒管激素预测生育能力的临床价值

练冰，覃春容

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院生殖中心，深圳 518000)

抗苗勒管激素(AMH)是由19号染色体的片段(19p13.2-13.3)编码的同型二聚体糖蛋白，属于转化生长因子β(TGF-β)超家族中成员[1]。AMH 以旁分泌方式抑制原始卵泡启动，降低窦卵泡对FSH的反应敏感性，抑制优势卵泡形成，防止卵泡池过快耗竭[2]，是预测卵巢储备功能的重要指标。本文就抗苗勒氏管激素在预测生育能力的临床价值做如下综述。

一、AMH概述

在男性中，AMH最初在8周胎儿的睾丸支持细胞中表达，因抑制苗勒管的发育而得名。AMH在女性中，最初在36周胎儿卵巢中表达，女性新生儿出生时即可测得，出生后数周开始上升并在青春期达到峰值[3]。成年女性血清AMH水平随年龄增长逐渐下降，在绝经后低于可检测值。AMH是目前已知的唯一可结合于AMH受体-Ⅱ(AMHR-Ⅱ)的配体[4]，与靶组织中AMHR-Ⅱ结合后，通过果蝇母本抗生存因子蛋白(drosophila mothers against decapentaplegic protein)进行下游的调节发挥生理作用。AMHR-Ⅱ除在性腺组织表达外，还表达于性腺外器官及组织，包括人内膜组织、乳腺、前列腺以及宫颈，在小鼠脑及肺部亦有发现。Cimino等[5]研究AMH的中枢作用时发现，小鼠与人的GnRH神经元细胞上均表达AMH Ⅱ型受体，AMH能增加 GnRH脉冲分泌，进而增加LH分泌。AMH能直接激活50%～64%的GnRH神经元(50%～70%GnRH神经元参与Gn分泌调控)，在10 ng/ml水平即可有效激活GnRH神经元。血清中AMH浓度与卵巢窦卵泡数目密切相关，是预测卵巢储备功能的重要指标。此外，血清AMH测定在性腺发育异常[6]、多囊卵巢[7]、卵巢早衰[8]、高雄激素血症等疾病的诊断中具有重要作用。在辅助生殖领域，AMH除可评估卵巢储备外，亦可预测卵巢对卵巢剌激反应性、体外受精成功率等[9]。

二、AMH的生殖预测能力

在生育期，AMH是评估卵巢功能的可靠参数，检测水平不随月经周期而改变。颗粒细胞表达的AMH可维持始基卵泡池的数量相对稳定变化。在小鼠的实验表明，AMH缺乏会导致始基卵泡募集增加甚至是卵泡池的耗竭。AMH是卵泡选择的抑制因子，可降低卵泡对FSH的反应性，抑制卵泡进入窦卵泡期，从而保留生殖功能。另外，由于生育年龄增大，研究生育能力影响因素就显得越来越重要了。生殖衰老与原始卵泡池的数量和质量下降有关，绝经期是其生殖衰老标志。

卵泡形成过程中，AMH参与调控卵泡发育、初始卵泡募集和优势卵泡选择。研究表明AMH抑制初始卵泡募集，阻止了过早过度耗尽卵泡池而引起的生殖寿命缩短。同时AMH降低卵泡对 FSH 的敏感性，使得对FSH最为敏感的卵泡成为了优势卵泡[10-11]。研究发现，AMH敲除小鼠原始卵泡池的消耗加速，过早结束发情期[12]。同样的，Weenen等[13]通过免疫组化发现，AMH有抑制卵泡募集功能。AMH在生长卵泡池中的窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞中表达最高，卵泡发育的后续阶段逐渐减少，其数值在月经周期中较为稳定。虽然不可直接测量原始卵泡池，但是AMH血清水平几乎接近于进入生长卵泡池中的窦前卵泡和小窦状卵泡所分泌AMH的总和，代表着生长卵泡池大小，而生长卵泡都是从原始卵泡中激活的，故AMH在一定程度上代表了原始卵泡池大小，能够预测生殖寿命长短。

现越来越多学者指明AMH在生殖衰老预测中具有临床价值，是预测生殖能力的标志[14]。Cui等[15]在对6 763名中国女性AMH 水平的研究中，将女性人群分为儿童期(0～10岁)、青少年期(11～18岁)、生育期(19～50岁)及老年期(>51岁)，结果发现：在儿童期 AMH水平自出生时即可测得，并随年龄增长迅速增加；在青少年期时，AMH水平达最高峰，18岁后 AMH水平开始出现下降，直至绝经后AMH降至可检测值以下。在一项前瞻性队列研究中，提示AMH在预测生殖寿命有附加价值。Dewailly等[16]通过一项临床研究表明大于20岁育龄女性中AMH水平与生育能力具有统计学意义。以往研究均证实了AMH伴随女性终生存在，是预测生殖功能指标。同样的法国里尔大学的一场辩论中也指出AMH在某些情况下，例如对于那些有卵巢早衰风险的妇女或患有多囊卵巢综合征(PCOS)的妇女，是女性生殖功能的间接标志[17]。

正常生育年龄女性，循环中AMH水平相对偏低，且在月经周期中波动较小，而PCOS女性的AMH是正常女性的2～3倍，升高的AMH可通过血脑屏障，直接作用于GnRH神经元的树突与神经末梢。在正中隆起，AMH还能通过脑室膜细胞以及血管内皮细胞(表达AMH受体2)间接增加GnRH与LH的脉冲频率。长期以来PCOS定义及其诊断标准备受争议，2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组制订的《PCOS中国诊疗指南》[18]指出，由于PCOS患者卵泡成熟障碍，卵泡发育大部分停滞在直径2～9 mm窦卵泡期，PCOS患者AMH水平较正常人明显升高，这不仅仅是窦状卵泡数量多的原因，更主要是因为每个卵泡的AMH表达量也升高。这一现象与Verma等[19]的研究结果相符。Zadehmodarres等[20]的横断面研究发现，当AMH为3.15 ng/ml，诊断PCOS的敏感性和特异性分别为70.37%、77.36%。研究显示，AMH在诊断PCOS有一定价值，有望成为PCOS诊断的新标记[21]。另外，AMH在IVF中个性化治疗选择和预测促排卵结果方面也发挥着作用，AMH水平与获卵数、优质胚胎率、受孕率等有着重要关联。体外实验发现，不排卵PCOS患者及正常排卵PCOS患者颗粒细胞分泌的AMH水平分别是正常女性颗粒细胞的75倍和20倍。正常情况下，AMH 抑制FSH受体表达以及芳香化酶活性，防止颗粒细胞过早表达芳香化酶，但是在高水平AMH作用下，可影响优势卵泡的选择，使卵泡发育停滞。姚秋萍等[22]报道AMH≤0.705 ng/ml提示着卵巢对促排卵药物低反应性；谭嘉琦等[23]报道AMH≥4.17 ng/ml提示在促排卵后卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生风险高。故AMH值能指导促排方案的选择，刺激适度卵泡发育并有效预防OHSS发生，并且HCG日AMH血清水平还能预测优质卵泡率及其受精率[24]。也有研究表明AMH值可在一定程度上评估卵巢囊肿剔除、电凝止血等妇科手术对生育功能的损伤程度[25-26]。另外AMH对于接受过性腺毒性药物后或者卵巢功能不足的女性患者的生育功能评估有一定价值[27]。

三、AMH与其他指标预测生殖能力的比较

使用AMH作为预测生殖能力指标之前，曾用年龄、抑制素B(INH-B)、E2和FSH，以及窦卵泡计数等指标[28]。在绝经过渡期，月经周期逐渐变得不规律，卵泡数量和质量下降，生育能力下降。国内绝经年龄平均发生在51岁。因此，早期研究将年龄作为预测生育寿命的一线指标[29]，显示年龄与生殖能力有着一定相关性[30]。而INH-B、E2和FSH三者在预测生殖衰老方面是相互依赖的[31]，卵巢功能下降过程中的内分泌改变主要为FSH升高。随着年龄增大，虽然月经周期与排卵尚规律，但卵泡数目与卵泡中颗粒细胞数目减少，产生INH-B与E2减少，对垂体的负反馈作用减弱，导致FSH水平升高。但是，相对于AMH，INH-B和FSH往往较晚才开始下降。在此之前，卵巢功能早已经下降，因此，INH-B、FSH并非评估生育力以及预测绝经时间的最佳指标。AMH在15～20岁之间血浓度稳定，30岁以后下降明显，在30～37岁妇女中，AMH水平下降至青春期1/10水平，而此时FSH才出现轻微升高。但是de Vet等[32]对41名正常排卵的绝经前妇女连续3年监测早卵泡期激素水平，结果提示：AMH随年龄增加显著下降，而窦卵泡数、FSH和抑制素水平并无显著变化，提示AMH水平与年龄高度相关。而直到周期已经变得不规律才发现FSH血清水平显著升高，窦卵泡数和抑制素血清水平显著下降。表明血清AMH水平的变化在与生殖衰老相关的事件序列中相对较早地发生，在月经周期仍然正常时，已经显示出变化，可更好地识别生育率下降的女性。综上所述，生殖能力可反映在年龄、抑制素、雌激素、卵泡刺激素及其窦卵泡数上。研究表明血清、抑制素和雌激素水平的变化在生殖衰老过程中发生相对较晚，窦卵泡计数在不同医生间测量容易有差异，在反映生殖能力有一定缺陷。近年来，累积的数据表明AMH正好弥补了这一缺陷。因此越来越多的研究认为AMH更能预测生育能力，AMH与卵巢内窦卵泡的数目相关，且在月经周期中相对稳定。实际上，在Uliani等[33]的研究中，以4年为间隔对正常排卵绝经前女性测量了几种衰老标志物，AMH的血清水平预测4年内绝经过渡的发生具有最高准确度(ROC-AUC 0.87)，结果表明AMH是对于4年内绝经过渡发生的有希望的预测因子，AMH可作为生殖能力的较为可靠标志物。

最近的研究表明AMH水平与卵泡池的大小密切相关，并且表达水平较少受月经周期影响，可作为预测生殖能力的较优指标。目前AMH测量方式多种多样，国际上尚未明确精准测量方式及其确定医学参考值。既然AMH可作为女性一生生殖功能的预测指标，那么是否可用AMH相应区间值预测女性剩余生殖寿命呢？若上述假设成立，我们能更好确定个体个性化生育年龄；同样地，若AMH区间值可预测生殖功能，则可以用于评估侵入性操作对卵巢的损害程度，这一举措将会推进生殖医学的一大进步。未来还需进一步研究AMH标准化测量及其相应模型建立。