IVF双胚移植后单卵三胎并单卵单胎妊娠一例减胎报告

孙擎擎，曹义娟

(徐州市中心医院生殖医学中心，东南大学徐州生殖医学研究所，徐州 221009)

一、病历资料

患者女性，35岁，2019年5月因“继发性不孕、双侧输卵管吻合术后(4.3年)、右侧输卵管通而不畅、肥胖、男方轻度弱精子症”于我院行IVF助孕治疗，采用短效长方案促排卵，促排前达必佳(辉凌，德国)降调14 d后用重组人促卵泡素(果纳芬，Merck Serono，意大利)187.5 U启动促排卵，促排卵13 d，促排卵过程中果纳芬总量2 325 U、注射用尿促性素(HMG，宁波人健药业)225 U及重组人促黄体生成素(乐芮，Merck Serono，意大利)675 U。卵泡发育至合适大小，用重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽，Merck Serono，意大利)0.25 mg扳机，36 h后常规取卵，获得MII卵10枚，常规IVF，受精7枚，形成可用胚胎7枚(优胚5枚)；新鲜周期移植2枚胚胎未孕。冷冻2枚胚胎，3枚胚胎行囊胚培养，未形成可用囊胚。2019年7月19日于我中心行人工周期冻融胚胎移植，移植2枚胚胎，术后予以黄体酮注射液(浙江仙琚制药)、芬吗通黄片(雅培，荷兰)补充雌孕激素，2019年8月2日血清检测显示β-HCG 2 356 U/L、E21 101 pmol/L、孕酮 28.11 nmol/L，治疗方案同前(继续给予黄体酮注射液、芬吗通黄片治疗)。2019年8月19日我院彩超提示：宫内妊娠，双孕囊，四胎，其一孕囊35 mm×21 mm，见3枚胚胎(芽长分别10 mm、8 mm、9 mm)，另一孕囊27 mm×30 mm，芽长10 mm，分别相当于孕52 d、50 d、51 d、52 d。

告知患者目前四胎妊娠，考虑患者为再婚高龄孕妇，初婚顺产两子，孕期风险极大，建议患者行减胎术。经知情同意后，签署相关知情同意书，患者要求减掉单卵三胎。于2019年8月21日行阴道超声引导下选择性减胎术，拟减灭单卵三胎中的三胎。减胎方法：术中超声检查见宫内有两个妊娠囊，妊娠囊1内见1个胚芽及1个原始心管搏动，妊娠囊2内见3个胚芽，均见原始心管搏动。在阴道彩超引导下选择需穿刺的目标孕囊，将探头沿穿刺线对准目标胚芽及心管搏动处，用17号取卵针沿穿刺线刺入胚体，同时20 ml注射器负压抽吸掉胚芽及胎心组织，吸出物放入12 ml圆底试管中。超声下反复观察无心管搏动，并进行血流监测，提示该妊娠囊内无血流。同法依次减掉另外两个胚胎。检查另外一个妊娠囊，胚芽及原始心管搏动正常。将吸出的组织送到胚胎实验室进行检查，见部分胚胎组织。术后5 min观察，见单卵三胎中拟减灭的3个胚胎心管搏动消失，保留的胚胎心管搏动正常。术后2 d复查彩超：一胎胎心搏动良好，减灭的三胎无心管搏动。术后一周复查彩超：一胎正常发育，减灭的三胎均变形萎缩。术后一个月复查彩超见保留的一胎正常发育。术后两个半月电话随访，当地医院复查彩超见单胎存活。目前密切随访中。

二、讨 论

随着辅助生殖技术(ART)的日趋成熟与发展，越来越多的患者选择并接受此种助孕方法，在成功妊娠的同时，随之而来的是多胎妊娠率的增加。大量研究证明，ART多胎发生率较自然妊娠明显升高，约增加100倍，而单卵三胎的发生率约占全部三胎妊娠的3.5%～4.5%，约占全部妊娠的0.001%～0.004%[1-2]。单卵多胎形成的机制尚不清楚，自然妊娠中其发生是在受精后4～8 d内，细胞团先分裂一次，之后其中一个细胞团再分裂一次形成的[3]，而对于胚胎移植的患者来说，这两次分裂应发生在移植后的72 h之内。

目前研究认为所有可能导致透明带变化的因素均会增加单卵多胎妊娠的发生，如孕妇高龄、促排卵药物的使用、辅助生殖助孕过程中实施的技术操作等[4]。也有研究认为，遗传、胚胎的培养环境、移植胚胎的数量等也会对单卵多胎的发生产生一定的影响[5]，但研究缺少有力的证据，均存在较大争议。常见的影响因素有如下几种：

1.影响透明带的因素：在自然妊娠中，35岁与25岁以下的女性相比单卵多胎率升高12%～22%[6]，Abusheika等[7]认为高龄妊娠可以使单卵双胎发生率增加，并将高龄年龄划定为35岁及以上人群，本例报道中患者年龄与其相符。研究认为随着女性年龄的增加，体内内分泌激素发生改变，异常增高的促性腺激素导致卵泡透明带变薄变脆，透明带这种厚度、质地的改变容易导致内细胞团的嵌顿，从而增加了单卵多胎的发生[8]。但此机制存在一定争议。

卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)及辅助孵出技术(AH)是在辅助生殖领域中最常用的透明带操作，这些增加受精率、增加着床率的操作均会不同程度地直接损伤透明带，导致透明带结构的改变。透明带缺口是限制囊胚孵出的重要屏障，其面积大小与囊胚的分裂密切相关，ICSI造成的透明带缺口直径约为7～8 μm，而AH则约为25～30 μm[9]。不适当的透明带缺口会导致囊胚嵌顿于此处，形成“8”字形，促使内细胞团分裂为两部分，或分裂为更多的部分，增加内细胞团的嵌顿率，破坏细胞间连接的内聚性，增加多胎的发生[10-11]。

促排卵形成的单卵多胎率较自然妊娠明显增加，可以达到1.2%[12]。Henne等[13]认为促排卵会改变透明带的性状，使透明带出现不均一的硬化状态，在薄弱处内细胞团更容易嵌顿；同时，促排卵改变了胚胎的种植时间，推迟了胚胎的发育，这些原因均会使受精卵在分裂时阻力减小，增加了胚胎分裂的可能性，最终引起一卵双胎，甚至是一卵多胎。

2.遗传因素：Steinman[14]招募生下过单卵双胞胎或三胞胎，并且有双胞胎亲属志愿者，通过胎盘病理、性别、血型、DNA分析、指纹和体貌等多种组合证实了合子性质(单合子/双合子)，94%的女性自发性多胎妊娠有双胞胎或三胞胎的亲戚。表明某些遗传因素会使单卵多胎具有明显的遗传特性和家族聚集性，这种特性在IVF中表现更为明显，推测可能与遗传中的胰岛素样生长因子(IGF)基因表达增强以及遗传原因导致透明带内的钙活性降低有关。

3.胚胎培养环境：胚胎暴露于体外培养基时，其培养环境与输卵管及子宫的分泌物是不同的，高糖浓度、低钙环境都会使胚胎的代偿能力饱和，增加细胞的凋亡，消弱内细胞团间的连接，导致内细胞团分离增加，单卵多胎发生几率增加[6]。体外培养环境中抗氧化剂的缺乏以及培养环境中高水平自由基的出现，均导致细胞凋亡相关重塑和内细胞团的分离，有利于内细胞团分裂形成多个卵裂球。低温、低氧导致透明带的脆性增加，或细胞与细胞间粘附性的改变均会增加单卵多胎的发生率[14]。此外，胚胎的移植数量增加，孕前服用长时间含有高叶酸的药物等均会导致单卵多胎的发生率增加[15]。

单卵多胎的发生是多方面机制相互作用的结果，相关研究报道较局限。在临床工作中尽量减少透明带的操作、改善培养环境、选择单胚胎移植、避免孕前药物的滥用、提倡适宜年龄生育可能是预防单卵多胎发生的有效手段。

多胎妊娠严重危害母儿健康，给个人家庭及社会造成沉重的负担。减胎术作为多胎妊娠的补救措施被广泛应用于临床治疗，但减胎过程存在一定的风险，流产率约3%～5%。一般包括两种情况：第一，发生于减胎术2周内，与手术相关的创伤或感染有关；第二，死胎再吸收时对死亡胎儿胎盘组织的炎症反应可引起子宫收缩，发生于减胎后的数周或数月后[16]。此外减胎的远期风险尚无确切的研究。因此，避免临床工作中促排卵方法的滥用、严格把握减胎指征、积极的医患沟通是日后工作中需要注意的问题。