强化慢性病防控，促进全民健康——谈代谢性炎症综合征的综合防治

鹿斌，柏悦恬，胡仁明

(复旦大学附属华山医院内分泌科，上海 200040)

为实现全民小康，必须加强国民健康建设，关注全民健康问题。随着环境和生活方式的改变，近年来糖尿病、肥胖症等慢性代谢性疾病日益高发，各种心血管疾病风险也随之增加。长期高脂饮食和缺乏运动时，人体能量或营养产生过剩致代谢产物堆积(非酯化脂肪酸、脂多糖等)，可诱发一系列炎症因子介导的慢性低度炎症，即代谢性炎症；继而炎症损伤血管、肝脏、胰岛、脂肪等代谢活动相关组织或器官，参与动脉粥样硬化、非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)、2型糖尿病和肥胖症的病理生理过程，以上代谢疾病在临床上常聚集或伴发，统称为代谢性炎症综合征(metabolic inflammatory syndrome，MIS)[1-2]。因此，探索防治慢性病的新思路是医学界共同的努力方向，MIS的综合防治是其中最重要的一环。

1 MIS本质——慢性低度炎症的结局

2型糖尿病、NAFLD、动脉粥样硬化、肥胖症被比作“一根藤上的4个瓜”，本质上均是代谢性炎症的结局[1]。早在20世纪90年代，动脉粥样硬化就被认为是一种炎症反应，代谢紊乱、高脂环境下，低密度脂蛋白在血管内皮沉积，巨噬细胞吞噬胆固醇形成泡沫样细胞是动脉粥样硬化发病的基本病理过程[3]。2型糖尿病本质上也是一种慢性低度炎症性疾病，糖尿病患者血清白细胞介素(interleukin，IL)-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白等炎症因子显著升高[4]。2型糖尿病患者胰岛组织中亦可观察到巨噬细胞明显浸润[5]。

随着研究的深入，其他代谢疾病(如NAFLD和肥胖症)相继被证实与代谢性炎症密切相关。肥胖症的炎症反应主要发生在脂肪组织[6]。肥胖患者脂肪组织中的巨噬细胞是正常人体的6～12倍[6]。脂肪细胞坏死、凋亡，使巨噬细胞募集并发生极化，并产生多种炎症因子，触发炎症反应，活化胰岛素抵抗相关信号通路。同时，肥胖时肝脏脂肪蓄积，激活大量巨噬细胞释放炎症因子，而脂肪组织释放肿瘤坏死因子-α和IL-6亦可诱导肝脏的脂肪生成，加重炎症反应，这是NAFLD发生的重要因素之一[5]。

由此可见，不良生活方式所致肥胖是MIS发病的始动环节[5]，而代谢产物堆积导致的巨噬细胞极化是上述慢性低度炎症的共同机制。巨噬细胞在代谢疾病中既可表现为抗炎作用，也可表现为抑炎作用，故可将其分为促炎型(M1)和抑炎型(M2)。通常情况下，M1型和M2型巨噬细胞保持平衡。在体内非酯化脂肪酸和脂多糖的刺激下，巨噬细胞主要表现为M2型向M1型的转化，称为巨噬细胞的极化。巨噬细胞定植在不同部位，可释放不同的炎症介质，引起不同的代谢性疾病。在发病机制上，MIS具有高度一致性，这是MIS通过异病同防、异病同治达到共同预防与治疗效果的基础。

2 异病同防，谈MIS的预防

在大健康理念下，实现以疾病为中心向以健康为中心转变的关键是加强对疾病预防的重视。MIS预防可分为三级，疾病发生前的预防主要涉及一级预防(病因预防)和二级预防(早发现、早诊断、早治疗)。

2.1加强MIS的病因预防 如上所述，高脂饮食、运动缺乏等不良生活习惯所致的营养过剩、肥胖是引发代谢性疾病的共同因素[2,5]。因此，针对病因的一级预防是MIS防治中最重要的环节。

为降低MIS发生率，应提高未发病人群的健康意识，加强相关健康教育，倡导“大健康”理念指导下的健康生活方式，把健康放在首位；强调合理生活管理的重要性，将膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力等作为生活方式管理的重点，及时自觉纠正不健康的生活习惯。

2.2重视MIS各组分的早期筛查和诊断 对于代谢性疾病，早发现、早诊断、早治疗有利于降低并发症的发生风险，延缓疾病的发生发展。MIS的组分筛查有利于动脉粥样硬化、NAFLD、2 型糖尿病及肥胖症的早期诊断[7]，尤其是动脉粥样硬化。

在MIS概念提出之前，代谢综合征的概念已被广泛认知，主要指一系列能增加冠心病风险的代谢症候群，包括高血压、高血糖、肥胖、血脂异常，但代谢综合征所概括的代谢疾病并不完整。MIS概念和诊断标准的提出有助于更好地识别动脉粥样硬化、NAFLD、2型糖尿病及肥胖症。

研究表明，75%的肥胖症和糖尿病患者存在脂肪肝[8]。另有研究显示，76.9%的动脉粥样硬化住院患者发生糖代谢异常，糖尿病的诊断率为52.9%[9]。一项对2 000例2型糖尿病患者的研究显示，近25%的糖尿病患者同时存在动脉粥样硬化、NAFLD及肥胖[7]。基于MIS的临床聚集性及共同的发病机制，当患者出现MIS的某一组分时，应筛查其他疾病，尤其是动脉粥样硬化。心脑血管疾病是糖尿病的主要死亡原因之一，而糖尿病合并动脉粥样硬化是诱导心脑血管疾病的主要危险因素，因此，对糖尿病患者的动脉粥样硬化筛查和早期诊断至关重要[7]。

3 异病同治，谈MIS的综合治疗

在不良生活习惯的影响下，MIS代谢性炎症的作用持续，单纯药物治疗的效果欠佳，往往需要结合生活方式的干预。因此，对于有两种或两种以上MIS组分的患者，治疗上应以生活方式干预为核心，合理的药物治疗为辅助。

3.1生活方式干预是MIS的治疗核心 运动和控制饮食可以改善MIS患者的预后[10-11]，其中生活方式干预主要包括饮食和运动两方面。

3.1.1饮食控制 达到减重效果的平衡饮食对MIS患者的预后有积极作用。糖尿病患者应少吃红肉、加工肉，控制脂肪摄入，减少糖和含糖食物的摄入，多吃蔬菜、水果、豆类和谷类，增加富含纤维食物的摄入量。长期饮食控制和减重可以降低2型糖尿病的发生风险，且这种干预所产生的预防作用可持续多年[10]。生活方式的改变包括改善饮食和增加体力活动，也是NAFLD的一线治疗手段[11]。对于NAFLD患者应该鼓励低脂肪、低碳水化合物的健康饮食，控制热量摄入。

3.1.2运动训练 适度强度运动(如有氧运动)能够起到一定的抗炎作用。有氧运动可调节巨噬细胞的极化，改善疾病的代谢性炎症状态[2]。运动时，人体某些炎症因子(如IL-6)分泌增加，但并未引发机体炎症反应，而是通过抑制肿瘤坏死因子-α及炎症相关IL-1β信号通路，起到抑炎作用。运动不仅可以干预动脉粥样硬化、2型糖尿病、NAFLD和肥胖症的基本病理过程，起到治疗疾病的作用，还能降低动脉粥样硬化、2型糖尿病、NAFLD和肥胖症的发病率，降低糖尿病并发症的发生风险，提高2型糖尿病患者的生活质量，因此MIS患者应适当进行运动训练。

3.2选择合理药物，兼顾各个疾病 目前，抗炎治疗在2型糖尿病、动脉粥样硬化、NAFLD及肥胖症患者中均取得了一定进展[12-13]。对于合并两种或多种疾病的MIS患者来说，存在用一种药物同时治疗不同疾病的可能，合理选择药物既能兼顾多种疾病的治疗效果，还能减轻患者用药负担，提升其生活质量。

3.2.1他汀类药物 他汀类药物作为预防心血管疾病的常用药物，可降低血脂，具有抗炎及抗氧化作用。有研究表明，应用他汀类药物治疗NAFLD患者，可改善患者肝功能，且心血管事件的风险明显降低[12]。他汀类药物及其他抗炎药物(阿司匹林、IL-1受体拮抗剂等)还可降低血糖和糖化血红蛋白水平，并降低2型糖尿病的发病风险[14]。

3.2.2二甲双胍和胰高血糖素样肽 二甲双胍和胰高血糖素样肽均为经典的降糖药物。研究发现，两者可通过信号转导及转录激活因子通路抑制M2型巨噬细胞向M1型的转化，从而产生抗炎作用[13]。此外，二甲双胍的临床价值还在不断延伸，现已证实的药物作用有降糖、减重、抗衰老、降低心血管疾病风险等。

3.2.3中药 黄连素作为一种天然植物生物碱，药效广泛，常用于治疗腹泻，且对代谢性疾病的治疗也具有潜在作用。临床研究证实，黄连素用于2型糖尿病和肥胖症的治疗安全且有效[15-16]。此外，黄连素还可以改善血脂，抑制巨噬细胞产生IL-6等炎症因子[17]，故推测其可用于动脉粥样硬化的预防。

4 小 结

MIS是代谢性疾病丛聚疾病，不适当的生活方式是导致其发生的核心，主要包括动脉粥样硬化、NAFLD、2型糖尿病和肥胖症，该组疾病发病的共同机制是慢性低度炎症，出现其中任一疾病时，应及时筛查其他疾病，尤其应重视动脉粥样硬化的筛查和早期诊断。在疾病防治上，应以生活方式干预为核心，辅以药物治疗，强调异病同防、异病同治。针对发病因素，MIS的生活方式干预主要包括平衡饮食和增强运动。在药物治疗方面，二甲双胍和胰高血糖素样肽等降糖药可以抑制巨噬细胞诱导的炎症反应，提示一种药物治疗MIS多种疾病的可能性。在预防方面，应加强健康教育，提倡均衡饮食、坚持锻炼的健康理念。由此可见，通过强化防控MIS及各种慢性疾病能够延长人类寿命、提升人民幸福感，促进全面小康的实现。