吲哚菁绿荧光示踪技术在腹腔镜胃癌淋巴结清扫术中的应用

骆永富，曾之耀

胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤之一，病死率居全球恶性肿瘤的第2位，我国亦是胃癌发病率最高的国家［1-3］。第5版日本《胃癌治疗指南》及全球绝大多数学者公认的治疗早期和进展期无远处转移胃癌的标准手术方案仍然为根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫术［4-6］。如何将淋巴结清扫更加彻底一直是国内外胃癌专家关注和研究的热点。笔者自2019年1月以来，利用术中吲哚菁绿（Indocyanine Green，ICG）荧光显像示踪引导腹腔镜胃癌手术的淋巴结清扫，发现利用ICG在近红外光下显影特点，采用特定的荧光显影系统在腹腔镜胃癌手术中能够清扫更多和隐匿的淋巴结，从而达到清扫更加彻底的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集湖南省永州市中心医院胃肠外科2019年1月—2019年6月收治的36例行腹腔镜胃癌手术治疗的患者资料，采用ICG荧光示踪影像技术引导行腹腔镜胃癌淋巴结清扫为ICG组，同时随机选取2019年1月—2019年6月行普通腹腔镜胃癌手术未采用ICG荧光示踪影像技术引导36例为对照组。72例患者，男40例，女32例；年龄42～76岁，平均 68岁。

入选标准：（1）经医院伦理委员会批准，入选患者都自愿接受术中胃镜ICG导航试验，签署自愿入组同意书；（2）术前通过胃镜和组织病理检查确诊为胃癌；（3）术前胸部CT和腹部增强CT提示无远处转移，无其他组织侵犯；（4）常规心电图、心脏彩超、肺功能、生化检查、血气分析排除手术禁忌；（5）术前未进行放疗、化疗和生物靶向治疗；（6）无严重心、肺、肝、肾、造血系统及精神、神经系统疾病等。

排除标准：（1）经电子胃镜、超声胃镜、组织活检及腹部增强CT等检查确诊为间质瘤、平滑肌肉瘤；（2）术前曾行化疗或放疗或生物靶向治疗；（3）心、肺、肝、肾等重要器官存在功能障碍，全身营养状况不佳，不可耐受手术；（4）腹部、胸部增强CT等影像学检查示肿瘤病灶侵犯周围器官或大血管手术无法达R0切除，或有远处转移病灶；（5）家属拒绝签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 ICG的配置和注射 （1）ICG的配置：用无菌注射用水配制现用现配制，配制完成至注射完成之间不超过30 min，配置浓度为1.25 mg/ml。（2）注射时间：手术开始前30 min术中胃镜下注射，在胃镜下找到肿瘤位置，分别于胃角、胃窦、小弯侧、大弯侧、胃底和肿瘤边缘的6个点进行黏膜下注射，采用“三明治”法［7，8］，首先在黏膜下注入 0．5 ml的生理盐水，以抬举肿瘤，随后注入0.5 ml配置好的ICG溶液，最后注入0.5 ml生理盐水进行封堵，以防ICG渗漏。见图1、图2。

1.2.2 手术方式 所有患者手术体位均为平卧分腿位。脐下建立观察孔，左、右腋前线肋弓下2 cm，左右、上腹壁共建立操作孔，常规5孔法。探查腹腔无明显转移后ICG组患者术前30 min予以注射ICG，在ICG荧光示踪引导下按日本胃癌公约进行腹腔镜远端胃大部分切除+D2淋巴结清扫，淋巴结清扫按 No.4、No.6、No.789、No.11p、No.5、No.12a、No.3、No.1顺序进行。对照组则腹腔镜探查后不注射ICG直接按日本胃癌公约进行腹腔镜远端胃大部分切除+D2淋巴结清扫。两组均由同一组经验丰富的外科医师完成，严格遵守手术质量的控制。见图3～6。

图1 术中胃镜下注射ICG

图2 ICG“三明治”法注射

图3 白光

图4 荧光后淋巴结显影

图5 荧光后淋巴结显影

图6 荧光后淋巴结显影

1.2.3 标本处理 将标本取下后，将胃、大网膜、肝胃韧带等按生理形态平铺于油布上，按照日本第5版胃癌公约的区域淋巴结分组，按组别剥离标本，ICG组在ICG荧光显像下寻找淋巴结，对照组采用手上的触感辨别淋巴结，并按组别行淋巴结计数，所有大体标本及淋巴结用4%福尔马林液体固定，送病理科行病理组织学检查，术后根据病理检查结果记录转移淋巴结数目。

1.2.4 观察指标 （1）一般情况：收集并分析患者年龄、性别、肿瘤分期。（2）术中情况：ICG 荧光示踪影像系统淋巴结显影的情况、手术时间、术中出血量。（3）术后恢复情况：术后首次排气时间、术后住院时间。（4）术后病理学检查：淋巴结的检获数量以及淋巴结转移情况。

1.2.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和术中、术后情况比较两组患者根据年龄是否>60岁分为两组，在年龄方面差异无统计学意义。两组患者按性别、肿瘤pTNM分期比较，显示无统计学意义（P＞0.05），而比较两组手术时间和手术出血量显示两组差异无明显统计学意义（P>0.05）。比较两组术后首次排气时间和术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示术后恢复情况方面无明显差异，说明ICG引导淋巴结清扫本身在手术上是安全、可行的。见表1。

2.2 两组患者淋巴结检出数量和平均淋巴结检出情况比较ICG组36例患者共检获淋巴结1285枚，对照组共检获淋巴结842枚，ICG组平均淋巴结检出数量明显高于对照组（37.25±6.80）vs（23.23±3.50），差异有统计学意义（χ2=13.785，P=0.000）。

2.3 两组患者淋巴结转移率的比较ICG组中检出的淋巴结有353枚存在转移，其转移率为27.47%，而对照组共发现152枚淋巴结转移，转移率为18.05%，ICG淋巴结转移率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=19.762，P=0.000）。 见表 2。

表1 两组患者一般资料和术中、术后情况比较

表2 两组患者淋巴结转移率的比较

3 讨论

现阶段胃癌的总体治疗策略是以外科治疗为主的综合治疗，根治性切除是唯一可达到胃癌治愈效果的治疗手段。Kitano等［9］于1994年在世界范围内首次报道腹腔镜手术治疗早期胃癌，这是腹腔镜技术应用于胃癌手术治疗领域的里程碑。目前随着国内外多中心临床数据实践证明，腹腔镜治疗进展期胃癌已得到认可和广泛应用。

胃癌主要是通过淋巴系统进行转移，所以患者的生存期不仅取决于原发病灶，还取决于有无区域淋巴结的转移［10］。区域淋巴转移状态是判断胃癌患者预后的一个独立预后因素［11］。Kwon［12］结合第 7 版肿瘤TNM分期及多项大型随机临床研究，建议将获取＞15枚的淋巴结作为肿瘤TNM准确分期的必要条件。研究表明［13，14］，足够数量的淋巴结清扫可能会改善患者的生存，因此行D2胃癌根治术时应尽最大可能地将淋巴结清扫干净。术中彻底清扫淋巴及术后检获标本组织中淋巴结数目的多少，不仅影响胃癌分期的准确性，而且对患者术后化疗方案的选择具有指导意义，对患者长期生存期预判具有意义［15-17］。因此，如何能够彻底清扫腹腔镜胃癌手术的淋巴结成为目前临床研究的热点和难点。然而在施行腹腔镜胃癌根治术清扫淋巴结时，因为小的淋巴结与周围脂肪组织较难区分，普通腹腔镜下对于小淋巴结的识别比较困难，凭经验清扫往往会造成遗漏，造成无法彻底清扫。魏秋亚［18］研究报道应用腹腔镜技术联合纳米炭淋巴示踪剂可以提高腹腔镜胃癌淋巴结的清扫数目，期望可能达到提高术后生存率、延长生存期的目的。但是因纳米炭混悬注射液在注射的过程中容易从针眼溢出，溢出的示踪剂会将周围组织染黑，不仅达不到精准定位的效果，还会影响手术路径的选择及淋巴结的清扫，严重增加了手术操作的难度。为避免这一问题，尝试使用吲哚菁绿标记。

研究发现，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种具有近红外特征吸收峰的三碳花菁染料，最大发射波长795～845 nm，具有两亲性结构（既亲水又亲油）的特性，且受生物组织本底的影响较小，具有更好的组织穿透性［19］。 Kitail等［20］首先报道利用ICG的自发荧光特性进行乳腺癌SLNB，成功率达94%（17/18）。 Aoyama 等［21］报道，414 例乳腺癌患者单独应用ICG作为示踪剂，SLN检出率为100%，平均检出SLN 3．41枚。进一步研究证实ICG示踪在淋巴结引流模式及前哨淋巴结定位上确实取得了较肯定的效果［22］。近年随着ICG荧光成像技术的成功应用，其在肺癌、肝脏及子宫等手术中亦取得较好的应用效果［23-25］。由于ICG具有近红外吸收和发射荧光特性，在可见光下能较其他染料更好地识别肥厚脂肪组织内的淋巴结，使ICG荧光成像引导腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫成为一个新的探索方向［26，27］。

国内学者郑朝辉等［28］进行了一项对比ICG引导胰腺上缘淋巴结清扫与标准胃癌根治并淋巴结清扫的研究，提示ICG组胰腺上缘淋巴结的清扫数量多于传统腹腔镜，差异有统计学意义，还能通过显影清扫范围内残留淋巴结的数量来评估淋巴结清扫的彻底性。该研究结果显示，ICG组平均淋巴结检出数量明显高于对照组，且ICG组淋巴结转移率明显高于对照组，研究提示ICG示踪能提高淋巴结检出数量。其原因可能是ICG沿淋巴管传导，能使术者较直观的辨别淋巴结，给术者一定的导向作用，可对淋巴结进行更精细地清扫，其次由于ICG能较长时间地留在淋巴结内，使术者有充足时间进行清扫，不像亚甲蓝会很快褪色［29］，即使标本取下后，淋巴结仍然显示荧光，能较准确地检出淋巴结。但是，术中在荧光模式下部分肿大淋巴结并未绿染，可能由于肿大淋巴结的淋巴管中存在癌栓造成淋巴管阻塞，从而使ICG无法引流至此所致。因此在腹腔镜胃癌根治术清扫淋巴结过程中，ICG荧光示踪只能用来指导与辅助淋巴结的清扫，而不能单纯依赖淋巴结是否染色作为清扫的标准。

该研究表明ICG标记近红外线荧光腹腔镜胃癌根治术是安全的，其淋巴结示踪作用在指导淋巴结清扫方面具有显著优势，对术后患者精确的临床病理分期以及进一步治疗方案的选择均具有重要的指导意义。然而，对于ICG荧光示踪剂应用是否可改善腹腔镜胃癌根治手术患者的预后和利于延长患者术后生存期，以及何时注射ICG、注射部位、注射浓度等一系列问题，因本研究入选患者数量较少，尚需进一步扩大样本量，仍需较长时间的随访研究和多中心研究以证实其安全性与可靠性。