鼻窦冠状位CT图上基于眼眶内侧壁切线的钩突水平段分型方法探讨

张振华，陈燕浩，龚鑫鑫，郭建平，王 戬

鼻内镜手术广泛应用于鼻腔和鼻窦慢性炎症、占位性病变以及颅底脑脊液鼻漏修补等治疗，相较传统手术，其具有明显优势，不仅创伤小，术后恢复快，而且相关并发症少。该手术自20世纪80年代传入我国后得到了快速发展，虽然在内镜直视下术野清晰，但仍然有并发症出现，其中眶纸板损伤就是其中最为常见的一种并发症。而临床上尚缺乏预判出现眶纸板损伤风险的方法，笔者通过研究发现，可以在高分辨率鼻窦冠状位CT上对钩突水平段与眶壁位置关系进行分型，以期达到指导鼻内镜手术尽量减少或避免眶纸板损伤的发生，经临床医师试用，效果满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年2月—2019年9月在笔者所在医院行鼻窦冠状位CT检查的151例慢性鼻-鼻窦炎患者的临床资料。其中男107例，女44例；年龄 4～75 岁，中位年龄 38 岁，平均（39．05±18．39）岁。所有患者均行鼻窦高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）检查，1．5 mm层厚和层间距螺旋扫描，高分辨率骨算法重建，窗宽2200 HU，窗位350 HU。扫描体位：患者仰卧位，定位线选择听眦线，扫描完成后所有患者影像资料传输至GE AW4．6工作站后画线并测量相关数据。

1.2 分型方法在鼻窦HRCT冠状位扫描的连续层面上选取首个显示钩突水平段的层面为研究层面，以该中心点做一垂直线即为参考线，再以该平面眼眶壁纸样板中点做一垂直切线，因眼眶壁变异较大，此处分为三种类型，如下图1A～1C所示，测量此两切线的距离，如眶壁纸样板的切线位于参考线外侧则为线外型（图2A），如两者重合则为切线型（图2B），如眶壁纸样板切线超过参考线则为线内型（图 2C）。

图1 不同类型眼眶的眶壁切线

1.3 统计学处理采用IBM SPSS 19．0软件进行统计分析，均值用±s）表示。

2 结果

入组151例，302侧钩突，根据上述分型方法进行分型，线外型 88 侧（29．13%），距离为 0．9～8．3 mm，平均值（2．44±1．27）mm；切线型 123 侧（40．73%）；线内型 91 侧（30．13%），距离为 0．7～6．0 mm，平均值（2．69±1．18） mm。手术病例中，线内型患者出现 3 例眶壁纸样板损伤，术中发现眼眶内脂肪部分脱出，术后出现明显眶周青紫，未出现眼球内陷及内直肌损伤等情况。见表1。

表1 三种类型钩突距离眼眶内侧壁距离

3 讨论

功能性内镜鼻窦手术（FESS）中钩突切除是整个手术最重要的一步，钩突的水平段是切除钩突的重要解剖标志。钩突是覆盖黏膜的骨性结构，属于鼻腔窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）的一部分，其前上段与鼻腔外侧壁结合，可与泪骨、腭骨垂直板和下鼻甲筛突相连，解剖变异较多，常见解剖变异包括气化、内移和外移［1］。眶下壁和眶内壁（筛窦纸样板）极薄，文献报道眶壁纸样板厚度仅为0．2～0．4 mm，是眶壁损伤的好发部位［2］。 钩突切除不当，如钩突垂直段切除时钩突刀剥离子插入过深可直接发生眶壁损伤，如果临床医师经验不丰富或者操作不当，往往会造成眶壁纸样板的损伤，严重者会出现明显的眶周并发症［3］，因而术前了解钩突与眶壁位置关系显得尤为重要。

目前尚缺乏有效预测钩突切除术后造成眶壁纸样板损伤的指南或专家共识。Zaid Awad等通过测量钩突与眼眶壁距离来进行术前评估［4］；章华、李强等将钩突水平段分为 “内上型”“内下型”“外上型”“外下型”四种类型［3，5］，两位研究者均认为外上型虽然占比最少，却因为钩突水平段距离眼眶壁最近而手术难度最大，最容易出现手术并发症。但是，通过临床实践发现既往的研究虽然能够一定程度上对手术进行指导，但还存在一些可操作性不强，以及测量数据因测量者认识水平不一而出现的误差较大的情况。

图2 钩突与眼眶内侧壁关系分型

借鉴此前研究者的经验，笔者所选取的研究层面同样为鼻窦冠状位CT图上钩突垂直段与水平段结合部位，为使临床实践的操作性强，受主观因素影响小，笔者仅经此结合点画一竖直线，再以眶壁纸样板中点（约内直肌中心平面），经纸样板切线画另一竖直线，比较两条线的关系可以将钩突分为3种类型，即线外型，线内型和切线型。该分型方法既可以有效评估眶壁距离钩突的距离，又具有操作性强的优点。线内型鼻窦炎患者在进行鼻内镜手术时，眶壁就位于钩突水平段的正上方，在手术中如果不注意此种情况，极易损伤眶壁，造成眶壁损伤并发症的出现。此种情况如经术前评估后即应当避免使用钩突刀式剥离子切除钩突的方法，而使用“摇门法”从后向前切除钩突，从而减少眶壁损伤的风险。

该研究的不足是样本量少，不能反映整体人群的分布特点，对于文中所报道的各类型占比可能会随着大样本数据的统计分析而有可能有所改变。笔者根据影像学分型推测线内型出现术后并发症的概率最大，线外型出现并发症概率最小，然而目前研究的重点也仅仅是一个影像学的分型，对于术后并发症的统计分析尚没有进行，尚无法给出具体的结论，而这部分内容也是接下来研究的重点，以期为鼻内镜手术切除钩突后损伤眶壁的概率做出预测评判。