从寒湿疫论治新型冠状病毒肺炎思路探讨

阮永队， 范登脉， 谢炎烽， 庄晓敏

（1.东莞市东南部中心医院中医部，广东东莞 523700；2.广州中医药大学基础医学院，广东广州 510006）

2019 年12 月以来，湖北武汉陆续发现了多例不明原因肺炎病例，随着疫情的蔓延，我国其他省市及境外相继发现了类似病例。现已证实此类肺炎病例为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，称为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎[1]。2020 年2 月11 日，世界卫生组织（WHO）确认此病并将其命名为“COVID-19”，为2019 年暴发的新型冠状病毒所引发疾病的简称。根据钟南山团队对1 099 例确诊病例的回顾性分析报道[2]，结合我院中医部在东莞市定点医院参与治疗的新冠肺炎患者的临床脉症特点及分析此次新型冠状病毒疫情发生的时间、地域、气候特点，拟从“寒湿疫”探讨新型冠状病毒肺炎的证治。

1 中医有关寒湿疫的论述

“疫者，民皆病也”（《说文解字》），“疫，病流行也”（《字林》），可见古代对疫疠的论述与现代流行性传染病的论述基本相似[3]。《黄帝内经》指出疫疠发病的原因为“虚邪”，指“非其时而有其气”，“四时不正之气逢人之虚”。《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·口问》“邪之所在，皆为不足”，均特别重视人体正气在发病学上的意义。晋唐时期多称疫疠为“时行”。如《伤寒例》:“凡时行者， 春时应暖而复大寒，夏时应大热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”总结疫病流行的原因是由于“非其时有其气”。至吴又可《温疫论》，正式提出“疫之为病……乃天地间别有一种异气所感。”[4]

疫之一病，因所感疫毒的性质不同，有阴、阳之辨，有寒疫、温疫、湿疫不同。宋代陈言《三因极一病证方论》提出“夫疫虽以三事钟成，若天行，多假六淫反错郁折而致之者。既有寒温两疫，风湿其可不辨？但证似伤湿，而脉色不同，与夫一方相染，长幼同病，即当作疫治。”提出除寒疫、温疫之外，还有湿疫的概念。清代吴坤安在《伤寒指掌》[5]中提出，“疫病当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因事制宜，不可执泥。如久旱天时多燥，热疫流行，宜清火解毒，忌用燥剂。天久霪雨，湿令大行，脾土受伤，民多寒疫，或兼泻痢，宜渗湿和脾，忌用润剂。”指出湿邪太甚，脾土受伤，容易导致寒疫的发生。清代吴鞠通《温病条辨》[6]指出:“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气……湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分。”可见，当气候变化特点既有寒邪又夹湿邪，所引起的瘟疫为寒湿疫。

2 从“寒湿疫”论治新冠肺炎

根据《黄帝内经》理论及历代名贤之论， 认为新冠肺炎属中医的“疫病”，疾病性质为“阴证”，结合此次暴发的新冠肺炎的临床表现及气候、时令、地域特点，提出从“寒湿疫”论治新冠肺炎。

2.1 新冠肺炎发病初始地的气候特点新冠肺炎病例在我国首先报道于武汉。武汉市位于我国中部内陆地区，是中国著名的江城，位于长江流域河谷中，地势较低，四周山地环抱，周围水田密布，沟渠纵横，水汽多，湿度大。夏季受西太平洋副热带高压控制，维持较长时间的高温高湿天气。冬季受来自西伯利亚的寒风影响，吹西北风，造成冬天非常湿冷。从湖北气象局官方网站（http:// hb.cma.gov.cn）收集到的关于武汉2019 年入冬以来的气候情况如下:2019 年湖北武汉地区11 月份上旬气温较高，立冬前后最高气温达22 ℃，11 月下旬则出现了一波较强的寒潮，最高气温暴跌至个位数，并出现雨夹雪的天气；进入12 月份上旬气温又有所回升，最高气温17 ℃，进入12 月下旬温度又降至5 ～7 ℃，同时阴雨不断，雾天多见。持续至1 月份都是阴雨绵绵天气。从12 月下旬开始的降雨，导致湿气非常重，该特别冷的时候反倒不冷，该下雪的时候反而下雨；这些寒冷、降雨、雾霾的气候因素，皆为非时之气。“非其时而有其气”，正是“时行”发生的气候条件；而在此气候条件下表现出来的疾病，也带有寒湿的证候特点[7]。当此病毒导致的感染迅速在当地的人群中散播后，体质较弱的群体症状严重，形成了特有的“寒湿疫”。

2. 2 新冠肺炎的临床表现符合寒湿疫的临床特点《素问遗篇·刺法论》指出:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。此次发病呈流行性，人人易感，符合疫病的表现。发病患者的临床症状以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛，可伴有纳差、恶心、腹泻、腹胀等消化道症状。重症患者多在发病1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。根据钟南山院士对1 099 例患者的临床研究[2]，以发热前来就诊的患者仅占43.8%，87.9%的患者在住院后出现发热。发热以低热为主（38 ℃以下的患者占78.3%），部分患者没有发热症状。更多患者的表现为乏力、倦怠、食欲不振，甚至出现些恶心、脘痞、大便溏泻等症状；少数患者的临床症状不典型，不以呼吸道症状为特征的COVID-19感染者可出现以心血管系统症状为首发症状的情况。还存在一些不典型的发病患者，如以“头痛”等神经系统症状为首发症状，以“眼睛充血”等眼科症状为首发症状，甚至仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛。轻型患者仅表现出低热、轻度乏力等，无肺炎表现。有部分患者出现了急性心肌损伤。值得注意的是，部分新冠肺炎患者早期表现并不是非常凶险，但后期症状恶化会突然出现加速，提示患者的体内可能启动了一种“炎症风暴”，从而导致各个器官功能的衰竭。多数患者预后良好，少数患者病情危重。中老年患者和有慢性基础疾病者预后较差。

新冠肺炎患者的舌象以舌质淡较多，舌质红较少；不管舌苔偏黄还是偏白，总的呈厚腻苔，甚至腐苔，舌体偏胖大，有齿痕。各地的患者舌象略有不同。

张仲景在《伤寒论》指出:“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。根据患者的热型（中低热为主或不发热），提示本病以阴证为主。主要的临床表现为干咳，是所伤在肺，部分患者出现腹泻等消化道症状，是所伤在脾。老年人和有慢性基础疾病者易发展为重症及危重症且预后较差，提示阳气不足的人容易被此疫毒所伤。而患者的舌苔多浊腻，反映体内一派被寒湿所困之象。《素问·五运行大论》强调:“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。进入深冬，湖北的实际气候确实是寒冷潮湿，反映在人体身上也多表现为寒湿之象，且病毒怕热，对高温及紫外线敏感，也提示此病毒为阴寒之毒。根据温邪的特点是传变快（由卫而气，入营入血，甚者神昏、谵妄、惊厥等）、病情重（高热、壮热），温热疫的特点是病势急骤， 寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起， 咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候，再结合目前临床观察到的大部分新冠肺炎患者病情较轻（轻症患者占比926/1 099，83.25%）[2]，不似湿温病之湿热胶着，缠绵难愈，故从新冠肺炎的临床表现来看，新冠肺炎符合寒湿疫的临床特点。

2.3 新冠肺炎的病因病机分析及治疗方案根据以上分析，新冠肺炎的病机可概括为寒湿疫毒内盛，肺脾阳气虚弱，寒饮阻肺，寒湿困脾。寒湿疫毒乘肺脾阳气之虚，从口、鼻、眼结膜而入，伤肺或直中太阴。寒湿疫毒与卫气相搏，表现出发热等症；寒湿直中太阴，出现腹泻等症；寒湿困脾，出现不欲饮食、乏力、腹胀、恶心等症；寒毒损伤肺卫，肺中津液受寒，化为水饮，瘀阻肺络，出现咳嗽等症；若疫毒太甚，或阳气大伤，津液凝聚为饮，寒饮充塞肺中（炎症因子风暴致白肺），出现胸中憋闷、气促、动则气喘、呼吸困难（呼衰）；局部寒湿郁而化热，出现口干、口苦、口干喜热饮或不欲饮等；或疫毒郁而化热，损伤肺之络，或阳虚不能摄血，虚阳外越，出现咯血、烦燥等症状，最终因心肺阳气衰竭而亡。治法以温阳扶正化饮，散寒除湿解毒为原则。重症患者则须破格救心，回阳固脱。结合李可老中医重用制附子等温阳思路，基于寒湿疫论治新冠肺炎的证治方药如下。

2.3.1 轻症、普通型证治 临床表现:发热、干咳、乏力，或无呼吸系统不适，纳差，大便稀溏或腹泻。舌淡，苔白浊厚，脉细濡或浮。证属:寒湿疫毒，损伤肺卫，寒饮阻肺，寒湿困脾。治则:温阳扶正，散寒化饮，祛湿解毒。方药:小青龙汤合四逆汤加味。处方:熟附子30 g（先煎1 h），干姜30 g，炙甘草30 g，麻黄15 g，杏仁15 g，桂枝45 g，赤芍45 g，细辛30 g，五味子10 g，生半夏45 g，苍术30 g，草果30 g，茯苓45 g，重楼15 g，泽泻45 g，生姜45 g，贯众30 g。煎服法:加水2 000 mL，文火煎取300 mL，分3 次服。随症加减:（1）高热（阳明实热）加生石膏120 g（包煎）；（2）有头痛者加羌活10 g，白芷20 g（后下）；（3）有口干、口苦、不欲饮食者另加小柴胡汤；（4）有腹泻等太阴证者，改用四逆汤合平胃散加草果；（5）痰热壅肺者，加全瓜萎30 g，川黄连10 g；（6）兼阳明腑实证者，加大黄10 g，油桂（生长期较长的肉桂树上剥下的皮）3 g， 100 mL 开水泡服；（7）气虚者，加黄芪120 g，升麻30 g；（8）胸闷明显者，加瓜蒌30 g，薤白30 g（白酒泡半小时）。

2.3.2 重症证治 临床表现:发热或无发热，咳嗽，痰少，胸闷气促，动则气喘。舌暗淡，苔白浊厚，脉滑或细数。证属:疫毒内盛，寒饮停肺，正不敌邪。治则:温阳化饮，扶正解毒。方用:破格救心汤合小青龙汤加味。基本处方如下:熟附子45 g（先煎1 h），干姜30 g，炙甘草45 g，生晒参30 g（另炖），白术45 g，茯苓45 g，白芥子30 g（炒），麻黄15 g，杏仁15 g，细辛15 g，生半夏45 g，五味子15 g，苍术30 g，桂枝45 g，赤芍45 g，泽泻45 g，前胡30 g，贯众45 g，草果30 g，生姜45 g。具体临证时根据病情调整药物剂量。煎服法:加水2 000 mL，文火煎取300 mL，分3 次服。随症加减:（1）气虚加黄芪120 g，升麻30 g；（2）发热属实证者，加柴胡45 g，生石膏120 g（包煎）；（3）胸闷明显者，加瓜蒌30 g，薤白30 g（白酒泡半小时）；（4）有胸腔积液者加葶苈子30 g，大枣12枚。

2.3.3 危重症证治 临床表现:呼吸困难，动则喘促；伴神昏、烦躁、抽搐，甚则昏厥，汗出肢冷；舌暗淡，苔白浊厚，脉细涩迟微，或虚数，或浮大无根。证属:疫毒鸱张，寒饮充肺，阳气衰微。治则:破格救心，回阳固脱，扶正解毒。方药:破格救心汤加味。处方:（1）熟附子60 g（先煎2 h），干姜30 g，炙甘草60 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），活磁石30 g（先煎），生晒参30 g（另炖），麝香0.6 g（分3次吞服），生山茱萸肉60 g，油桂15 g（焗），细辛15 g，生半夏45 g，九节菖蒲30 g，茯苓60 g，苍术30 g，生姜45 g。具体临证时根据病情调整药物剂量。煎服法:加水3 000 mL，文火煎取300 mL，兑入参汁，分3 次服。（2）根据病情可选用:苏合香丸，1 丸/次，每日2次；安宫牛黄丸，每日1丸。

3 讨论

3.1 对新冠肺炎病证发展的认识新冠肺炎分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期，各型患者的寒毒轻重，阳气（抵抗力）的盛衰，寒毒伤肺及水饮的轻重均不同。轻型、普通型者因寒饮阻（停）肺，可出现干咳等呼吸道的症状。重症者因寒饮充塞肺部，故可出现呼吸急促、憋气、喘促。进一步发展，可成为危重型，表现为呼吸衰竭、心脏衰竭等多脏器衰竭。整个疾病的发展过程是寒湿疫毒与阳气斗争，此消彼长的过程。寒毒胜，阳气衰，则疾病朝着加重的方向发展；寒毒轻，阳气旺盛，则疾病朝着好的方向发展，就会向愈。以上观点在《黄帝内经》、《伤寒论》被反复强调。

对于新冠肺炎的病机辨识，需抓住两个方面:第一，是正气虚，主要是阳虚；第二，是寒湿疫毒。治疗时，必须抓住两个重点:第一，必须自始至终维护阳气；第二，注意寒湿疫毒及所损伤的肺脾。伤肺者，轻则津液化为水饮，重则水饮凝结充塞肺中。伤脾者，出现太阴病的一系列症状。故治疗的总体指导思想为辨证论治，灵活处置，急危重症的治疗需中西医结合；治则为全程护阳、提前温阳，截断扭转，扶正解毒；具体治法可采用温阳扶正化饮，散寒去湿解毒。

3.2 对发热的处理早期或普通型发热，一般是疫毒和卫气相争出现的症状，通过温阳扶正及化饮解毒即可清热。对疾病加重过程中出现的高热，要具体分析:若无口干，或口干喜热饮，舌淡（嫩），苔白腻，脉虚数，不能误断为实证发热，这是虚阳外越的表现，此时要积极以破格救心、回阳固脱为要，不可滥用寒凉之剂。

3. 3 特殊药物的选用对于新型冠状病毒这种“寒湿疫毒”，在辨证论治基础上，可以考虑选用如麝香、雄黄等辟秽解毒特殊之品。只有大辛大热之品才能解阴寒之毒。

4 病案举例

患者杨某，女，35 岁，住院号:101021；ICU13 床。住院时间:2020 年2 月3 日至2020 年2月23 日。主诉:发热、咳嗽4 d。现病史:患者于4 d 前出现低至中度发热，畏寒，干咳，不欲食。患者2020年2月1日到东莞市道滘医院就诊，门诊拟“发热查因”收住院。住院期间检查提示:右肺上叶前段多发炎症；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。 诊断为“新冠肺炎”，2 月3 日转至东莞第九人民医院继续治疗。患者曾于2020 年1 月16 日随家人自东莞驾车回湖北探亲，途经武汉。其丈夫蔡某为“新冠肺炎”确诊患者。诊断:新冠肺炎（普通型）。入院后，西医予口服盐酸阿比多尔片、匹洛那韦利托那韦片及注射用人干扰素雾化抗病毒治疗，静滴盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染，低流量吸氧等处理。2 月4 日中医会诊:诊断为疫病，辨证为寒湿闭肺，治以散寒祛湿。方药如下:生麻黄6 g，北杏仁10 g，羌活15 g，葶苈子15 g，贯众15 g，地龙15 g，徐长卿15 g，藿香15 g，佩兰10 g，苍术15 g，云苓45 g，炒白术30 g，焦麦芽30 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，川厚朴15 g，炒槟榔10 g，煨草果10 g，生姜15 g，甘草20 g，姜半夏15 g，芦根15 g。处方3 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次温服。服药后，热仍未退。2 月6 日静滴甲强龙40 mg 治疗，仍低热或中度发热。2 月8 日复查胸部CT，结果示右肺各叶和左肺下叶多发病灶较前增多。血常规:淋巴细胞绝对值0.32 × 109/L，提示有发展为重症的趋向。于2月8日晚转重症监护室（ICU）监护治疗。

2020 年2 月9 日上午笔者会诊。刻下症见:体温37.4 ℃，精神疲惫，乏力，不欲食，间有咳嗽、咳少量白色黏痰，气促，气短，口干欲热饮，无口苦咽干，无烦躁，无呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等，舌苔白浊而腻，脉滑。诊断:寒湿疫。辨证为疫毒闭肺，寒饮停肺，正不敌邪。治法:温阳化饮，扶正解毒。方药:熟附子75 g（先煎2 h），干姜30 g，炙甘草60 g，生山茱萸肉45 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），磁石30 g（先煎），红参30 g（另炖），白术45 g， 茯苓45 g，生石膏60 g（包煎），麻黄15 g，杏仁20 g，桂枝45 g，赤芍45 g，细辛15g，生半夏45 g，五味子15 g，苇茎45 g，生姜30 g。处方3 剂，每日1剂，加水2 500 mL，文火煎取400 mL，兑入参汁，分3 次温服。口服上药1 剂后，热退。余下2 剂去石膏。2 月12 日复诊，患者体温正常，咳嗽好转，无胸闷气促，乏力改善，胃纳转佳，仍动则气短，偶有干咳，精神疲倦，恶心。舌暗淡，苔黄白稍浊腻。左脉寸细，关细滑，尺沉；右脉寸细涩稍弦，关细滑，尺细。上方去生石膏，加猪苓、泽泻、草果以除湿浊。处方3剂，煎服法同前。2月16日复诊，体温正常，无胸闷、气促，间有干咳，舌苔逐渐变薄。复查胸部CT，结果示:右肺各叶和左肺下叶多发病灶较前吸收、减少，部分密度较前减低。患者症状明显好转，停告病重，逐渐调低氧流量。中药守2 月12 日方，处方7 剂。2月23日复查胸部CT，结果示:肺部病灶较前明显吸收，咽拭子及肛拭子冠状病毒核酸检测两次皆阴性。患者痊愈出院。

按：中医一诊时辨为寒湿闭肺的疫病，未考虑到正气受到寒湿疫毒的损伤，治疗过程中只专注于散寒祛湿，故未能阻断疾病的发展。至笔者会诊时，根据患者的临床表现及对此次疫情的病证发展的认识，果断采取温阳化饮，扶正解毒之法，重用破格救心汤加小青龙汤，截断扭转阳气衰弱的病机，故1 剂即热退，让疾病逐步进入坦途，患者不久即痊愈出院。