李思宁治疗心脏神经官能症临证经验

冯思颖（指导：李思宁）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院心内科，广东广州 510405）

心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，也是一种极为常见的心血管疾病。其以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他表现，为无器质性心脏病依据的临床综合征[1]。心脏神经官能症大多发生于中青年，多见于女性，尤其是更年期妇女。患者常见心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等临床表现，可归属中医学的“郁证”范畴。李思宁教授是广州中医药大学教授、硕士研究生导师，师从全国名老中医陈镜合教授，从事中医内科临床教学及科研工作近30 年，对中西医结合治疗心血管病、糖尿病、肾病等有较深造诣，在治疗心脏神经官能症方面颇有心得。现将李思宁教授治疗心脏神经官能症的经验介绍如下。

1 从郁立论，心肝同调

中医并无“心脏神经官能症”的病名，现代医家根据其症状特点，将其归于胸痹、不寐、心悸等范畴。结合长期临床实践经验，李思宁教授认为，大部分心脏神经官能症患者经过系统检查后并不能找到实质性的病理改变，患者临床症状较多且持续，无法明显缓解，难以就其一个单独的症状进行病名概括，且不少心脏神经官能症的患者存在不同程度的情绪问题。正如《丹溪心法》[2]提出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。鉴于此，李思宁教授认为心脏神经官能症可归属中医“郁证”范畴。《古今医统大全》[3]谓:“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。治法必能内养，然后郁开，按证调理。大抵七情六淫，五脏六腑，气血痰湿，饮食寒热，无往而不郁也。”郁证的症状变化多端，多缘于情志所伤，也可因六淫、内生病邪所致，内外诸因素均可致脏腑功能失调，气机郁滞。

广州中医药大学首席教授陈镜合于1984 年首次在国内提出奔豚冠心证的新概念，总结出以疏肝解郁为法的治疗名方“开心方”，开启了心病治肝的理论与临床研究[4]。李思宁教授师承陈镜合教授，将心病治肝理论进一步发挥，认为对于治疗心脏神经官能症，应在疏肝、柔肝、平肝的基础上，还需要进一步重视宁心、养心、清心，即心肝同调。李思宁教授认为心脏神经官能症的病因主要是七情内伤。突发、剧烈或持续难以缓解的情志改变，超出了自身的生理及心理调节能力，导致脏腑精气损伤，机能失调。

《临证指南医案》[5]云:“七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是也，其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣。”心为君主之官，心藏神，心主宰人体整个生命活动，七情内伤均可作用于心神，导致心神不宁，甚至心神失常。在情志活动的产生和变化中，肝亦发挥着重要的作用。肝主疏泄，可调达全身气机，具有调畅情志的作用。情志亦可反作用于肝，引起肝气疏泄失常。肝（木）生心（火），肝为心之母，当肝气过于亢盛，或者肝气不舒，则会出现母病及子，影响心主血脉、心藏神等生理功能的运作。心为肝之子，当子脏出现失常，则可导致子病及母的病理反应。因此，李思宁教授认为，在治疗心脏神经官能症上，必须心肝同调，处方用药在选用柴胡、郁金、合欢花等以疏肝开郁的同时，喜用莲子心、酸枣仁、龙眼肉等归心经之品，取其养心、清心之效。

2 首辨虚实，男女分治

李思宁教授认为，辨治心脏神经官能症，运用八纲辨证中的虚实辨证尤为重要。《素问·通评虚实论篇》提出:“邪气盛则实，精气夺则虚”；“气虚者，肺虚也。气逆者，足寒也。非其时则生，当其时则死。余脏皆如此”。通过虚实辨证，可以掌握病者邪正盛衰的情况，补虚泻实，攻补得当。李思宁教授提出，心脏神经官能症的实证多与肝相关，虚证多与心脾相关。虚证以补养心脾为主，疏肝解郁为辅，配以滋肾养阴之品。实证以行气疏肝为主，根据是否有兼杂病理产物，如火郁、痰湿等，再配以清热、祛湿、化痰等法。虚实夹杂者，则视其虚实的偏盛而予以相应治法。

在临证中李思宁教授发现，心脏神经官能症的虚实辨证有性别差异。女性患者以虚证或虚实夹杂为主，男性患者以实证为主，此均归结于女性有别于男性的生理特性。正如《妇人大全良方·调经门》[6]提出:“气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”；《妇人规》[7]谓:“故治妇人之病，当以经血为先。而血之所主，在古方书皆言心主血、肝藏血、脾统血。故凡伤心、伤脾、伤肝者，均能为经脉之病。”女性以血为基本，且经、带、孕、产、乳等生理过程易耗伤气血，导致气血亏虚。男女在性情上也有一定的差异，女性较男性更易出现悲伤、焦虑、多思等情绪。五志过极均可影响五脏功能，诚如《妇人规》[7]云:“宁治十男子，莫治一妇人。不知妇人之病，本与男子同；而妇人之情，则与男子异。盖以妇人幽居多郁，常无所伸；阴性偏拗，每不可解。加之慈恋爱憎，嫉妒忧恚，罔知义命，每多怨忧，而治之有不易耳。此其情之使然也。”故女性较男性更易耗伤五脏而出现虚证。临证上，对于女性患者，李思宁教授重在补益心肝脾，治疗上常合用归脾汤、四物汤等，喜用益母草、当归、熟地黄、龙眼肉等。对于男性患者，则重在清泻实热，常合用泻心汤加减，喜用黄连、黄芩、莲子心等。

3 三因制宜，分证论治，随症加减

李思宁教授注重因地制宜、因时制宜、因人制宜辨治心脏神经官能症，并根据不同的证候特点进行药物加减。广州地处岭南，位于中国南方，由于受其气候因素的影响，患者的体质常以气阴两虚及湿热居多，又因湿邪易损伤脾胃，导致脾气虚，因此岭南地区患者的病机以虚实夹杂多见，以脾虚挟湿为主[8]。鉴于此，李思宁教授在调理心肝的同时，常酌加陈皮、茯苓、白术、扁豆花等，既兼顾脾胃，亦可祛除湿邪。李思宁教授认为肝气郁结为心脏神经官能症患者最为常见的证型，但在具体辨治时，仍需根据患者的症候特点及病因病机进行分证论治，因人制宜，方可取得满意疗效。李思宁教授根据中医内科学中郁证的证型分类，对心脏神经官能症的分型辨治如下。

3.1 肝气郁结型症见胸闷或胁肋胀痛，嗳气得舒，情志不舒时加重，精神抑郁，时欲叹息，或兼脘闷腹胀，反酸，大便不调，女子月事不行，舌苔薄白或薄腻，脉弦。治宜疏肝解郁，理气畅中。方以柴胡疏肝散加减。

3.2 气郁化火型肝郁化火，肝火上炎，则见心胸闷痛，急躁易怒，胸胁胀满，口苦咽干，或兼头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结。舌质红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，清肝泻火。方以丹栀逍遥散加减。

3.3 心脾两虚型症见心悸易惊，心胸隐痛，思虑过多，忧愁焦虑，伴失眠健忘，面色无华，常有头晕神疲，胃纳差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜健脾养心，补益气血。方以归脾汤加减，常加酸枣仁、柏子仁、何首乌藤等养心安神。

3.4 心肾阴虚型症见心胸憋痛，心悸盗汗，虚烦少寐，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥。舌微红，少苔或无苔，脉细数。治宜滋养心肾，方以天王补心丹加减。若虚火内扰心神，可合黄连阿胶汤。

心脏神经官能症的临床症状表现较复杂。李思宁教授认为，在治疗心脏神经官能症时既要辨证论治，也需辨症论治。兼有不寐者，李思宁教授喜加酸枣仁、何首乌藤、龙骨、牡蛎等药，而酸枣仁的用量一般以30 g 为宜，方可发挥其养心安神的功效，或加用珍珠母、龙骨、磁石等入心、肝经的药物以镇心安神。对于不寐伴自觉发热且汗出者，李思宁教授认为此为营卫不和的表现，喜用桂枝、白芍这一药对，取其调和营卫之功。若热象明显且思虑较多，李思宁教授喜用淡竹叶、灯芯草，以利于热从小便去，或酌加莲子心，取其清心火之功效。兼头痛者，可加天麻、钩藤平肝熄风。

同时，因心脏神经官能症的发病与情绪关系密切，故李思宁教授重视身心同治。认为在药物治疗之外，对患者的情绪疏导也是治疗中的重要一环。李思宁教授常在临证过程中，鼓励患者积极面对烦恼，劝导患者保持乐观积极向上的精神状态，减少无谓的烦恼，从而达到身心同治。

4 病案举例

患者刘某，女，47 岁，因“反复胸闷2 年余”于2019 年6 月13 日就诊。患者自诉既往高血压病史1 年，平素血压控制良好。2 年前出现胸闷，无肩背放射痛，深呼吸时减轻，每次持续约10 s，心情焦虑时可加重。曾于外院行冠脉CT 检查未见明显异常。曾服用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）等药物，但胸闷仍偶有发作。患者平素思虑较多。刻下症见情绪焦虑，仍偶有胸闷，嗳气则舒，心情不舒时加重，胃脘部时有胀痛，伴嗳气，无反酸，失眠，夜间难以入睡，多梦，偶有心慌，易醒，醒后难以入睡，夜间思虑较多，胃纳一般，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。辨证为:郁证（肝气郁结）。拟柴胡疏肝散加减:柴胡10 g，枳壳15 g，香附15 g，陈皮6 g，赤芍10 g，川芎15 g，郁金15 g，合欢花10 g，酸枣仁30 g，何首乌藤30 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），炙甘草6 g。共5 剂。1 周后随诊患者诉胸闷及睡眠较前改善，精神好转。

按：此案例之胸闷因肝气失疏，气机郁滞，心脉不和所致。治疗时以柴胡疏肝散加减，将疏肝解郁与活血通脉相结合，再配伍郁金、合欢花以加强疏肝解郁之功。因患者兼见不寐，故加酸枣仁以养肝且养心安神，何首乌藤以养血安神，煅龙骨、煅牡蛎以重镇安神。方药治疗病、证、症兼顾，故疗效较佳。