产妇出院准备度量表的汉化及信效度研究

陈 杏，赵体玉，刘 莉，汪 晖，杨凌艳，王冰花，郭 月

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

孕产妇及婴幼儿是两类特殊人群，他们的健康是人类持续发展的前提和基础，一直备受关注。据WHO 2017 年发布的报告指出，世界各地每天约有830 名妇女因妊娠或分娩相关并发症而死亡，其中大多数可通过在围生期提供高质量护理得到避免[1⁃2]。随着“二孩”政策的全面实施，高龄、高危孕产妇比例增高，发生孕产期合并症、并发症的风险增大，妇幼健康工作面临更严峻的挑战[3]。且产妇因缺乏自我护理和育儿方面的技能，容易在产褥期出现多种生理、心理、育儿方面的问题[4]。因此，为了改善产妇生活质量、防止出院后不良事件的发生和降低再入院率，连续性护理、出院准备服务等新型照护模式应运而生[5]。Weiss 等[6]研究显示，随着住院时间的缩短，评估产妇出院准备度及出院返家后的需求对产妇的安全、满意度、身体、情感、心理和出院后结局变得越来越重要。目前，国外对于出院准备度已有较多研究，且开发了一些评价工具[7]。其中，由Weiss等[6]编制的产妇出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Study⁃New Mother Form，RHDS⁃NMF）是唯一针对产妇设计的出院准备度量表，经检测具有较好的信效度。本研究旨在引进国外成熟的产妇出院准备度量表，并对其进行汉化及信效度检验，探讨该量表在我国产妇中的适用性，以期进一步拓展我国出院准备度领域的研究范围，为护理人员制定个性化且有效的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2018 年1 月—2018 年5 月在湖北省某三级甲等医院进行分娩的产妇作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②住院时间≥3 d；③足月产,母婴同室者；④能独立完成或在研究者帮助下完成调查问卷；⑤自愿参加本次研究。排除标准：①非婚姻状态分娩者；②产前、产后有产科并发症或合并症的产妇；③双胎或者多胎妊娠；④新生儿异常；⑤有认知障碍的产妇。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 由研究者在参阅文献、咨询产科护理专家的基础上自行设计，主要包括产妇的年龄、文化程度、职业、家庭月收入、分娩方式、产次、已育小孩个数、喂养方式、主要照顾者、母婴保健知识来源等。

1.2.2 RHDS⁃NMF 由Weiss 等[8]于2009 年 在 出 院准备度量表（The Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）的基础上改编而成，包括自身状况(8 个条目)、疾病知识(7 个条目)、出院后应对能力(3 个条目)、可获得的社会支持(4 个条目)4 个维度，共23 个条目，该量表为自评求和等级量表，其中第1 个条目为是非题，不计入总分，其余条目均采取0～10 分的计分方法，0 分代表完全不知道、完全不能等，10 分代表完全知道、完全能够等，其中条目3 和条目6 为反向计分题，产妇根据自己的实际情况选择合适的分数并画圈。4个维度之和即为量表总分，总分越高表示产妇的出院准备度越高。原量表在产妇中应用的Cronbach′s α 系数为0.838，且已在美国[9]、土耳其[10]等国家使用，被证明具有良好的信效度。有研究将RHDS⁃NMF 翻译成土耳其语，并在230 例顺产产妇中进行了信效度评价，经过探索性因子分析提取出4 个公因子，与原量表一致，但是却对量表的条目进行了重新排列及命名[11]。土 耳 其 版RHDS⁃NMF 的Cronbach′s α 系 数 为0.7,各条目因子载荷系数在0.34～0.86，条目与总分的Pearson相关系数值为0.21～0.53（P＜0.01），此研究结果可为产妇出院准备度量表的汉化提供参考依据。

1.2.2.1 量表的汉化 在征得原作者Weiss 教授许可和授权后，严格按照Brislin[12]翻译模型对量表进行汉化。首先由2 名精通英语的护理研究生将量表翻译成中文，然后由1 名护理专业的双语专家对两个版本的不同之处进行分析、比较，形成翻译初稿。另外再邀请2 名未接触过原量表、且具有2 年以上美国留学经历的医学博士分别将翻译初稿回译成英文，为保证量表翻译的准确性，在与原量表进行对比分析后，将有差别的地方再次讨论并修改，最后将回译稿发给原作者，有调整的地方由研究者与原作者沟通，达成一致后定稿。

1.2.2.2 文化调试及内容效度检验 邀请7 名专家分别对量表初稿各条目进行审核、修改、文化调试并评价其内容效度。专家组成员包括1 名护理部副主任、1 名妇产科总护士长、2 名产科护士长、1 名产科主管护师、2 名产科主治医生。其中博士2 名、硕士2 名、本科3名；高级职称2 名，中级职称5 名。内容效度评定采用4 级评分法，即1 分为不相关，2 分为有些相关，3 分为相关，4 分为非常相关。专家评价完成后,计算内容效度指数(CVI)，评价内容效度。根据内容效度的得分情况，结合专家意见，对中文版量表进行修改。将条目8“当您出院回家后刚开始几天，您如何描述您自我照顾的体力呢？”改为“您如何描述出院回家后刚开始几天的自我照顾能力？”，将条目9“当您出院回家后刚开始几天，您如何描述您照顾宝宝的能力呢？”改为“您如何描述出院回家后刚开始几天您照顾宝宝的能力？”，将条目20 中的“情绪支持”改为“情感支持”。另外，有专家指出条目12“您知道出院返家后有哪些问题需要注意吗？”和条目14“您知道出院返家后，您有哪些限制吗（指哪些可以做，哪些不可以做）？”语义有相似之处，经过与原作者沟通，原作者认为条目14 旨在强调产妇回家后哪些事情允许做或哪些事情不允许做，故采纳原作者的建议将条目14 改为“您知道出院返家后，您有哪些限制吗（指哪些允许做，哪些不允许做）？”,其他条目未做删改。

1.2.2.3 预实验 选取湖北省某三级甲等医院产科病房20 例符合纳入标准的产妇进行预试验，其中顺产初产妇5 例，顺产经产妇5 例，剖宫产初产妇5 例，剖宫产经产妇5 例。填写过程中采用访谈的方法了解产妇对条目的反映及建议。所有参与预调查的20 例产妇均认为该量表各条目易于理解、表达清晰，仅对产妇一般资料的一个题项有歧义，根据反馈意见进行修改，最终形成中文版RHDS⁃NMF 量表。记录时间，填写问卷需8～10 min。

1.3 资料收集方法 本研究获得医院医学伦理委员会批准。在研究开始前，对调查员进行统一培训，包括研究方法和条目解释等。而后由研究者和调查员向当天出院且符合纳入标准的产妇发放问卷，采用统一指导语，介绍问卷调查的目的、意义以及填写方法和注意事项等。采取不记名的形式，并对其隐私进行严格保密。问卷填写完后由研究者核实，当场收回。共发放调查问卷420 份，回收问卷401 份，其中有效问卷379份，有效回收率为90.2%。

1.4 统计学方法 问卷回收后,经初步审查剔除无效问卷,所有数据由两名研究员核对后录入Excel 2016数据库。采用SPSS 17.0 与AMOS 21.0 统计软件进行数据分析，应用均数、标准差描述产妇的一般资料，用Pearman 相关分析法进行项目分析，用探索性因子分析与验证性因子分析检验量表的结构效度，用Cron⁃bach′s α 系数和折半信度评价量表的信度。根据统计学中因子分析的要求，探索性因子分析和验证性因子分析应当分别采用不同的样本[13]，考虑到产妇出院准备度量表共有23 个条目，按照样本量与条目数的比例不小于5 的标准，从回收的379 份有效问卷中抽取前189 份（样本一）用于探索性因子分析，其余的190 份（样本二）用于验证性因子分析。

2 结果

2.1 产妇一般资料 样本一（189 例）调查对象中，97.8%的产妇感知自己已经准备好出院；年龄(30.61±4.02)岁；住院时间（6.30±1.13）d。样本二（190 例）调查对象中，99.0%的产妇感知自己已经准备好出院；年龄(30.08±4.29)岁；住院时间（6.22±1.16）d。产妇一般资料详见表1。

表1 产妇一般资料 单位：例

2.2 量表条目分析 为了检测该量表条目的区分度，进行临界比值检验和各条目与量表总分相关分析。采用临界比值的检验(或称为极端组法)将379 份有效问卷中的22 个条目的总分(条目1 为是非题不计入总分)按升序排列，选取总分≥176 分(前27%)为高分组，总分≤149 分(后27%)为低分组。对高分组和低分组进行独立样本t 检验，结果显示，高分组和低分组在每个条目上的差异均具有统计学意义(P＜0.01)，且95%的置信区间未包含0，说明条目具有较高的鉴别度。进一步进行条目与总分之间的相关性分析，结果显示各条目与总分的Pearson 相关系数值为0.404～0.681，各条目与总分之间的相关系数均＞0.4，P＜0.01，达到显著水平，说明中文版产妇出院准备度量表各条目均具有良好的鉴别度，保留所有条目。

2.3 量表的效度

2.3.1 内容效度 7 位专家分别对量表的CVI 进行评价,根据CVI计算公式，条目水平的内容效度指数（I⁃CVI）为0.89～1.00，量表水平的内容效度指数（S⁃CVI）为0.98，说明该量表内容效度良好。

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 探索性因子分析 在结构效度检验方面共分两阶段进行，首先以样本一（n=189）的数据进行探索性因素分析,由于条目1 为是/否题，因此不放入因子分析过程中。结果显示：该量表KMO 值为0.876，提示变量间的偏相关性较强，Bartlett 球形检验统计量为χ2=2 097.604（df=153，P＜0.001），表明该相关矩阵不是单位矩阵，该量表适合进行因子分析[14]。采用主成分分析法和方差最大正交旋转法，参照以下原则确定因子数和决定条目的删改：①提取特征根＞1 的公因子；②各题项标准化的因子载荷值＞0.5；③当条目出现双载荷现象时，结合量表整体表达意义和学科专业知识考虑对条目的取舍[15]；④各维度的题目数量≥3个；⑤各题项的共同度（萃取值）＞0.4[16]；⑥因子比较容易命名。初步萃取结果显示，特征值＞1 的公因子有5 个，与原量表的维度数不符，根据因子选择标准，经过多次探索性因子分析，最终删除条目3、条目6、条目8、条目9，共萃取出4 个公因子，其解释的总变异量为69.921%，各条目因子载荷矩阵及共同度见表2。

表2 中文版RHDS⁃NMF 探索性因子分析因子载荷矩阵（n=189）

2.3.2.2 验证性因子分析 为了进一步判断探索性因子分析所得到的中文版RHDS⁃NMF 的18 个条目（条目1 为是/否题除外）因子结构的合理性，采用极大似然估计法对样本二（n=190）进行验证性因子分析。结果显示：χ2/df=2.415，比较拟合指数（CFI）=0.909，塔克⁃刘易斯指数（TLI）=0.910，拟合优度指数（GFI）=0.941，修正的拟合优度指数（AGF）=0.978，近似误差平方根（RMSEA）=0.087。从各条目对应维度回归系数的大小来看，均大于0.5，从适配度指标值可以看出，均达到理想值，说明模型的适配度良好，具有良好的结构效度[17]，见图1。

图1 标准化验证性因子分析模型路径系数图（n=190）

2.4 量表的信度 中文版RHDS⁃NMF 的Cron⁃bach′s α 系数为0.901，4 个维度的Cronbach′s α 系数分别为0.836,0.896,0.791,0.894。折半信度：整个量表的Guttman 折半系数为0.825，各维度的Spearman⁃Brown 系数分别为0.902,0.867,0.744,0.843。所有信度值均大于0.7[18]，说明量表具有良好的信度。

3 讨论

3.1 效度分析 效度即有效性，是指测量工具或手段能够准确测出所需测量的事物的程度[19]。效度常用的是专家评议打分法，本研究共邀请了7 位专家对该量表进行评定，结果显示量表的S⁃CVI 为0.98，I⁃CVI 为0.89～1.00，说明该量表具有较好的内容效度，可以用来评估产妇的出院准备度情况。另外，结合专家建议，对量表的3 个条目的表述做了适当修改，使其更易于理解和符合中国人的表达习惯。

本研究结构效度检验采用探索性因子分析和验证性因子分析的方法。首先用样本一（n=189）进行探索性因子分析，一般认为KMO 值＞0.70 尚可进行因子分析[20]，本研究KMO 检验值为0.876，适合进行因子分析。采用主成分分析和方差最大正交旋转法，以特征值＞1 为标准，初步提取出5 个公因子。其中条目10在公因子1 和因子5 的载荷值均＞0.5，统计学角度应考虑剔除，但结合该条目对整体量表的测量意义并从专业特点分析，故将条目10 保留并归入疾病知识维度，然后根据因子选择标准④删除条目8 和条目9，根据因子选择标准⑤删除条目3 和条目6，最终中文版RHDS⁃NMF 包括4 个公因子，共19 个条目，总体累计方差贡献率为69.921%。分析原因：①条目3 和条目6为反向计分题，而其他条目均为正向计分，在答题习惯上与其他条目不同，可能会影响答题者对感知程度的判断。有学者指出研究者倾向于在量表中加入反向计分条目来平衡受测者的反应定势或反应风格，但研究发现这种策略可能引入新的共同方法变异，产生表述效应，对测量的信效度造成严重的影响[21]。另外，条目3 是关于产妇疼痛程度的评分，因疼痛反应存在很大的个体差异，受复杂的心理和社会因素的影响，即使是相同程度的疼痛，因个人对疼痛的耐受力不同,出现的反应也不同，客观地判断疼痛的程度比较难[22]。②条目8 和条目9 原归属于自身状况维度，产妇出院准备度量表调查的是产妇出院当天的准备度情况，而条目8和条目9 的内容却是关于产妇对出院回家后刚开始几天自我照顾能力和婴儿护理能力的评估，产妇自我效能感可能会影响其喂养及育儿的行为选择及个体思维方式[23]。且产妇在分娩后1 周内容易产生消极情绪[24]，很可能会导致产妇对未来几天自身状态的不准确判断。用样本二（n=190）进行验证性因子分析，结果显示量表适配度指标均达到理想值,说明中文版RHDS⁃NMF具有良好的结构效度。

3.2 信度分析 信度即可靠性，是指采用同一方法对同一调查对象重复进行调查或测量时，调查结果的稳定性和一致性程度[25]。常用Cronbach′s α 系数来表示，而折半信度系数反映了两半问卷所测分数间的一致性[26]。信度系数越大，表示测量的可信程度越高。通常总量表的信度系数最好在0.80 以上[27]。本研究显示，量表总Cronbach′s α 系数为0.901，4 个维度的Cron⁃bach′s α 系数分别为0.836，0.896，0.791，0.894；Guttman折半系数为0.825，各维度的Spearman⁃Brown 系数分别为0.902,0.867,0.744,0.843。由于该量表测量的对象是当天出院的产妇，因此未进行重测信度的测量，但综合其他方面因素分析，中文版RHDS⁃NMF 仍具有良好的信度。

3.3 局限性 本研究取样范围仅限于湖北省某三级甲等综合性医院，且选取的样本为单胎、足月、正常分娩的产妇，而未涉及早产、多胎、有妊娠期合并症或并发症的产妇，研究对象较为局限。建议后期可进行多中心、大样本的调查研究，使其结果更具客观性和准确性。另外，因产妇专用的出院指导质量量表尚无中文版，故本研究未能进行中文版产妇出院准备度量表的校标关联效度测量，可在今后的研究中完善。

4 小结

中文版产妇出院准备度量表简洁易懂，易于被产妇接受，且具有良好的信度和效度，符合量表心理测量学的要求，适用于对产妇进行出院准备度的测量。同时也为护理人员制定有针对性的干预对策提供了理论依据，以期提高产妇出院准备度水平，进而提升产妇居家自我照顾及新生儿护理能力，促进母婴安全。