胸部CT 断层扫描在肺癌病人预测PICC置入长度中的应用

汪 蕾，夏广惠，薛 静，田宇燕，万光艺

（南京市胸科医院，江苏210029）

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是临床常见一种操作，指由外周静脉穿刺置管[1⁃2]，适用于需要反复输入各类药液，如低渗或高渗、发泡剂、刺激性药物以及全胃肠外营养液等病人[3]。因其操作简单、安全、留置时间长，可由护士单独操作，具有安全、方便、舒适等优点广泛应用于临床[4]。美国静脉输液护理学会(INS)推荐PICC 尖端应位于上腔静脉内，尖端最佳位置是靠近上腔静脉与右心房交界处[5]。Claasz 等[6]于2007年回顾性分析了200 例怀疑肺栓塞病人的胸部增强CT 片，并利用软件将影像片重塑为三维立体图像，对上腔静脉的位置进行了全方位的测量，包括上腔静脉的长度、Louis 角、第2 肋间隙、第3 肋和第3 肋间隙等体表标记与上腔静脉间的对应关系，结果发现体表标志与上腔静脉对应的关系不完全一致。因此，PICC 置管过程中利用体表标记定位不能适合每位病人，而多层螺旋CT 提供了强大的血管成像功能[7],可以精确测量胸锁关节距心影右上缘垂直距离（CAJ），这一精确数值可以指导临床置管护士准确地将PICC 尖端置入至靠近上腔静脉与右心房交界处。针对我院收治的肺癌病人，在确诊时均已进行CT 检查,在不增加病人费用及辐射的前提下，对病人原始资料进行收集。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年8 月—2018 年8 月我院收治的60 例肺癌病人，均经病理诊断为肺癌。纳入标准：①长期住院需要静脉输液治疗或化疗的病人；②年龄25～75 岁；③无严重心、肝、肾等疾病；④自愿参加研究；⑤符合PICC 置入的病人；⑥近1 个月内在我院有过CT 拍摄史。排除标准：①有心血管疾病的病人；②大量胸腹腔积液、气胸的病人；③对硅胶管道材料有过敏史；④上肢或胸部有放射治疗史；⑤不能平卧，置管上肢不能完全外展的病人；⑥上腔静脉压迫的病人；⑦有全肺叶切除的病人。其中男40 例，女20 例，年龄25～75 岁，平均64.5 岁，无置管相关的禁忌证。将病人按随机数字表法分为观察组30 例和对照组30 例，两组病人的年龄、性别、身高、体重比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 操作人员 两组置管人员均由两名省级静脉治疗专科护士担任，1 名负责置管,1 名负责协助置管，保证置管的同质化操作。导管定位由1 名放射科主管技师(12 年放射诊断经验)在东软PACS 工作站打开观察组病人图像，选择图像行三维重组，读取病人的数据。

1.2.2 置管方法 两组病人均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC 导管，硅胶材质，规格为4 Fr，长度为60 cm。两组共4 名操作者均是省级静脉治疗专科护士，两组病人均采用超声引导下塞丁格技术进行，置管过程中使用的为同一台视锐5 的血管B 超机。对照组：采用体外测量方法，即病人平卧位，外展手臂90o，采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间的体外测量法。观察组：调取病人在我院拍摄的CT 资料，由我院放射科固定专职人员调取病人的影像资料，在CT 上测量右胸锁关节至心影右上缘垂直距离，记录数值。该组病人平卧位，外展手臂90o，置管护士测量从穿刺点至右胸锁关节的数值，加上CT 测量的CAJ 数值。置管结束后行胸部X 线摄片对导管进行定位。

1.3 判定标准 气管隆突下0.9～2.1 个胸椎单元数可以作为上腔静脉下1/3 段的参考范围，该标准在100例CT 扫描定位图上判断PICC 最佳位置的准确性为92%[8]。考虑到接受PICC 置管病人每日大部分时间保持直立体位或平卧位，所以对PICC 导管末端的判定均是X 线定位以静止直立正位胸片影像为判断依据。该研究以一次穿刺成功为准，比较两种方法对导管末端位置预估的准确率。

1.4 观察指标 观察并记录两组置管后1 周内穿刺处机械性静脉炎发生率、导管一次性到位率、病人对护理工作的护理技术的满意度。①机械性静脉炎发生率：静脉炎诊断标准依据2011 版美国INS 静脉治疗护理实践标准。②尖端位置的到位率：以一次放管尖端到达最理想位置，不需要第2 次调整为到位。③病人满意度：采用病人对护理工作满意度第三方调查表[9]，记录病人对置入PICC 相关护理技术操作的满意程度，分为满意、比较满意、不满意。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计处理，计数资料比较采用χ2检验，定量资料比较采用t检验。

2 结果

对照组中有12 例发生位置过深，4 例发生位置过浅，刚到气管隆突处，其中经过二次调整成功14 例，但其中1 例血管痉挛未调整成功置管失败，1 例血管反复调整不成功，修剪为中长导管使用，对照组一次尖端到位率为46.7%。观察组中有4 例发生血管异位，后经调整后3 例成功，1 例因其血管问题修剪为中长导管使用，其他26 例均到达理想CAJ 位置，一次尖端到位率为86.7%。其他详见表2。

表2 两组病人各项观察指标比较

3 讨论

目前随着静脉治疗的发展，国内很多学者采用各种体表预测量联合X 线定位法来明确导管尖端位置[10]，为避免体表测量的误差，国外已使用心电图定位法确定导管的最佳位置，国内也有部分医院已开展该项技术[11]，但尚未全面开展。但该项技术对于心电图有P 波的病人，可用来指导置管操作和预测导管尖端位置，但对于P 波无法引出的病人仍有局限性[12]。鉴于目前各种PICC 预测中存在的问题，我科利用病人原有的CT 影像学资料，不增加病人的费用及再次辐射，很好地为一些特殊人群精准测量导管的长度，增加病人的舒适度，减少病人的费用。本研究结果显示，两组病人一次尖端到位率、机械性静脉炎发生率、满意度比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。该项测量方法对于一些特殊疾病的病人，可以做到精确测量。因为有些病人由于疾病因素造成脊柱侧弯和肋间隙的增大或变小，胸部体表面积的测量不能满足这部分人群的需要。对于这些有特殊需要的人群及特殊的科室，如肺癌病人和在我院置管并有CT 拍摄史的病人，可以临床使用。