医院⁃社区⁃家庭一体化护理管理方案的构建与实施

杨利娟，朱记芬，祝巾玉，李葆华

［1.北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院），北京102100；2.北京大学第三医院］

慢性非传染性疾病（简称慢性病）包括心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病、关节炎等，已经成为全球疾病死亡的主因（占70%以上），而且80%慢性病死亡发生在中低收入国家[1⁃2]。我国《防治慢性病中长期规划（2017−2025 年）》指出，慢性病现已成为严重威胁居民健康的重大公共卫生问题[3]。慢性病的治疗与康复所需时间长，病人长期住院存在一定的困难，且不现实，需要社区和家庭的持续治疗和护理[4]。研究显示，20%的慢性病病人在出院后30 d 内会重新入院[5]。需要一种可行、科学、成本低的方法来降低再入院率和医疗成本，减少病人负担。延续性护理方案给护士提供了一个为病人进行优质护理服务的方法，一定程度弥补病人在不同环境中的护理空缺，有助于避免慢性病病人再入院的风险[6]。《医药分开综合改革实施方案》当中的重点任务第六条提到完善分级诊疗制度，推进紧密型医联体与专科医联体建设，提供连续性的医疗服务[7]，国家政策呼吁并连续性医疗服务的开展。延续护理是为有医疗护理需求的出院病人提供医疗护理、康复促进、健康指导等服务，开展延续护理符合医改要求[8]。本研究构建医院⁃社区⁃家庭一体化的护理管理方案，并验证一体化护理管理方案的效果，为病人提供全方位的照护平台。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016 年7 月—2017 年12 月我院收治的糖尿病、脑梗死、冠心病病人各100 例，形成糖尿病组、脑梗死组和冠心病组共3 个研究组，将病人根据入院时间顺序进行编号，并对每组病人采用随机数字表法分成对照组和干预组，各50 例。①糖尿病组纳入标准：符合1985 年世界卫生组织（WHO）推出的糖尿病诊断标准予以临床确诊；年龄大于18 岁；知情同意并且自愿参与本次研究。②脑梗死组纳入标准：结合CT 或MRI 检查，由临床医生诊断为脑梗死；年龄大于18 岁；知情同意并且自愿参与本研究。③冠心病组纳入标准：符合WHO 于1979 年制定的冠心病诊断标准[9]；年龄大于18 岁；知情同意并且自愿参与本次调查。排除标准：认知功能障碍；合并肝、肾等脏器功能衰竭；知情不配合或中途放弃治疗者。病人年龄48～87(67.22±11.23)岁；患病年限(15.56±7.44)年；学历：大学45 例，中学187 例，小学68 例；男179 例，女121例。3 个研究组内对照组和干预组病人一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理方案，护士给予病人出院指导，包括出院带药、饮食活动及复查注意事项。

1.2.2 干预组 在常规护理方案的基础上，给予病人医院⁃社区⁃家庭一体化护理方案，方案内容包括：①建立病人信息档案，建立微信群，随时解答病人及家属疑问，并定期线上讲解慢性病管理相关知识；②出院1 个月内，由一体化护理管理团队成员对病人进行随访，包括指导病人用药、康复训练、危险因素预防、定期门诊复诊等相关事宜；③出院1 个月后，对转诊到社区医院的病人，由社区护士对其继续随访跟踪，联系相关社区并告知注意事项，团队成员定期与社区护士到病人家中进行指导。医院⁃社区⁃家庭一体化护理方案构建：①构建一体化护理管理团队，由护理部牵头设专职人员负责，护士长、专科护士、护理骨干共同参与，并聘任专科医生为顾问，对护士进行能力评价，选拔合格人才，形成管理团队。②明确延续护理标准及服务内容，建立工作制度、人员职责及分工，对团队成员定期进行培训。③采用问卷调查了解社区护士对3 种疾病管理的需求及困难，并针对社区人员需求，拟定培训计划，开展有针对性的培训，使医院、社区护理同质化，建立微信群，随时解答社区护士疑问。④收集住院病人资料，根据纳入及排除标准，在住院期间筛选出符合条件的病人，建立病人信息档案。⑤出院病人1 个月之内由延续护理团队成员进行专业随访，指导病人用药、康复训练、危险因素预防、定期门诊复诊等相关事宜。⑥医院随访1 个月后仍需要延续护理的病人转到社区，由社区护理人员继续随访。联系相关社区并告知注意事项，针对社区护理人员的需求及困难，提供培训指导，使医院、社区护理同质化。根据社区护士需求安排医院相关护理人员一起到病人家中进行指导。针对不同疾病建立像糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中等多个微信群，随时解答病人疑问并对社区护士进行指导，加强慢性病病人管理。⑦纳入院级质控，各科室护士长每个月对延续护理质量进行把关发现问题及时整改，护理部对病人满意度及服务效果进行抽查，定期向护士长反馈现存问题，制定改进措施并跟踪检查以提升护理质量。

1.3 评价指标

1.3.1 糖尿病组 比较两组出院前和出院后6 个月的自我护理能力，采用自我护理能力测定表（Exercise of Self⁃Care Agency Scale，ESCA）[10]，根据Orem 的自我护理理论编制，2000 年我国研究者将量表进行汉化[11]，内容效度（CVI）为0.92，信度系数Cronbach′s α 系数为0.88，包含健康知识水平（14 个条目）、自我概念（9 个条目）、自我责任感（8 个条目）和自我护理技能（12 个条目）4 个维度，共43 个条目，得分越高，自我护理能力越强。每个条目采用4 级计分，总分0～57 分为低等水平，58～115 分为中等水平，116～172 分为高等水平。

1.3.2 脑梗死组 比较两组出院前和出院后6 个月的健康行为，采用健康行为量表（Health Promoting Life⁃style Profile，HPLP）[12]进行测量，包括健康责任感、心理健康、压力管理、人际关系、躯体活动、营养6 个维度，共52 个条目，Cronbach′s α 系数为0.91，总分最高为208 分,评分越高,即健康行为越好。

1.3.3 冠心病组 比较两组出院前和出院后的吸烟、不合理饮食、缺乏运动、高血压、血脂异常、肥胖例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件包对数据进行统计处理。定量资料组间比较采用独立样本t 检验，计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病组自我护理能力比较（见表1）

表1 糖尿病病人对照组与干预组自我护理能力比较单位：分

表1 糖尿病病人对照组与干预组自我护理能力比较单位：分

例数50 50组别对照组干预组t 值P出院前91.50±4.06 91.32±3.92 0.23＞0.05出院后6 个月110.70±2.67 142.26±7.71−113.08＜0.01

2.2 脑梗死组健康行为比较（见表2）

表2 脑梗死病人对照组与干预组出院前健康行为得分比较（x±s） 单位：分

2.3 冠心病组不良行为方式比较（见表3）

表3 冠心病病人对照组与干预组不良行为方式比较 单位：例

3 讨论

3.1 提高病人自我护理能力，改善健康行为 一体化护理管理方案自实施以来，我院护士同社区护士一起到病人家中进行护理指导20 次，社区护士到家中指导病人86 次。通过医院的随访和社区护士的管理，保证了病人出院⁃社区⁃家庭一体化的延续性的护理。本研究结果显示，糖尿病组内干预组病人在出院后6 个月的自我护理能力较对照组显著改善，脑梗死组内干预组病人在出院后6 个月的健康行为得分较对照组显著提高，改善病人的疾病管理能力。高莉等[13]对“医院⁃社区⁃家庭”一体化延伸护理模式在老年糖尿病病人健康管理中的应用研究，研究结果显示“医院⁃社区⁃家庭”一体化延伸护理模式能更好地改善老年糖尿病病人的代谢指标,提高用药依从性，降低再住院率。李秀云等[14]构建的医院⁃社区⁃家庭一体化护理照顾模式取得良好的效果。一体化的护理管理方案保证病人在院外的医疗支持，提升病人的自我管理能力。

3.2 提升护士慢性病管理能力 胡雪慧等[15]对78 所医院护理人员延续性护理认知与需求进行调查分析，研究发现延续性护理服务队伍建设需要不断推进，建议将高年资护士纳入延续性护理团队，通过规范的工作制度和相关政策的支持来满足护理人员的认知和服务需求，带动其工作积极性和整体护理团队对延续性护理的认知，促进延续性护理服务的健康持续开展。本研究通过建立管理团队，对团队护士和社区护士进行慢性病管理知识的培训和定期家庭访视，提升了护士的延续性护理能力和认知，而且提供了更加宽阔的平台，使专科护士效益最大化。《全国护理事业发展规划(2016—2020 年)》[16]中明确指出，护理服务应不断适应人民群众日益多样化、多层次的健康需求，服务领域应逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用。护士通过参与“医院⁃社区⁃家庭”一体化护理管理方案的实施，提升自身能力的同时，符合我国护理事业发展规划对护士的职业要求。

3.3 符合医疗体制改革新要求，助力分级诊疗 本研究将病人的治疗与康复从院内延伸到院外，帮助病人及家属自我管理，增强了护士的责任感，使医院、社区和病人家庭有机地结合在一起，从而使病人在出院以后也能接受专业的护理服务。护士到社区、家庭指导或帮助病人，满足出院病人对护理服务的需求，为分级诊疗提供了护理支持，做到医院⁃社区⁃家庭护理的无缝隙对接，通过为病人提供不间断的护理服务，加强了对病人的管理力度，提高病人依从性。进一步提高出院病人的生活质量，降低再入院率，减少医疗费用。

综上所述，医院⁃社区⁃家庭一体化护理照顾方案的构建与实施为实现分级诊疗奠定护理技术基础，在全面推进分级诊疗工作中发挥最大作用。积极开展延续护理模式，为国家节约医疗卫生资源，为维护人民健康做出更大的贡献。