加速康复外科在凶险性前置胎盘病人中的应用效果

王 颖，白井双，黄 峥，高 峰

（郑州大学第一附属医院，河南450052）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指利用循证医学证据对围术期护理措施进行优化组合，以达到最大限度减少应激、加快病人术后康复的一种外科治疗模式[1]。现已应用于骨科、乳腺外科、妇产科等多个领域。凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为胎盘附着于原子宫瘢痕的前置胎盘，伴或不伴有胎盘植入[2]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，在终止妊娠时常发生致命性大出血，10%的病人超过10 000 mL，使孕产妇死亡率增加[3]。治疗凶险性前置胎盘伴植入最传统的方法是子宫切除术，但子宫切除对产妇的心理及生活造成了极大影响，腹主动脉球囊阻断术可以暂时性阻断肾下腹主动脉供应盆腔的血供，可以减少出血及出血导致的相关并发症，降低了子宫切除的风险，减少了大量失血给病人带来的身体创伤。但凶险性前置胎盘术后疼痛问题一直是临床亟待解决的问题，术后疼痛不同于内科疾病所引起的慢性疼痛，疼痛变化呈现峰谷变化，在术后3 d内疼痛变化幅度较大，疼痛较为剧烈，往往严重影响病人情绪、睡眠以及早期恢复的进程。河南省某三级甲等医院产科成立凶险性前置胎盘产妇加速康复示范病房，基于加速康复理念制定产妇加速康复方案，为制定凶险性前置胎盘产妇干预措施提供参考依据，对促进凶险性前置胎盘产妇早期康复有重要意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省某三级甲等医院2016 年3 月—2017 年5 月收治的100 例凶险性前置胎盘病人为研究对象。按照入院顺序，将2016 年3 月—2016 年10 月收治的50 例凶险性前置胎盘病人作为对照组；将2016 年11 月—2017 年5 月收治的50 例凶险性前置胎盘病人作为试验组。纳入标准：符合术前彩色多普勒超声检查和核磁共振成像检查明确诊断为凶险性前置胎盘，前置胎盘位于原子宫切口瘢痕处。排除标准：腹主动脉球囊阻断术禁忌证者。本研究取得我院伦理委员会同意，两组病人及家属均签署知情同意书。两组年龄、分娩孕周、孕次、产次比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般情况比较

表1 两组病人一般情况比较

例数50 50组别试验组对照组t 值P年龄（岁）31.50±4.08 30.62±4.16 1.07 0.29分娩孕周（周）33.26±1.95 33.30±1.93−0.10 0.92孕次（次）3.08±0.97 3.02±1.00 0.31 0.76产次（次）1.64±0.72 1.70±0.68−0.43 0.67

1.2 干预方法 两组均由同一医护团队实施腹主动脉球囊阻断术。

1.2.1 试验组干预方法

1.2.1.1 成立加速康复小组 由产科主任、主管医师、麻醉科主任、麻醉医师、康复师、护士长及责任护士共同组成多学科协作组，参考妇科加速康复指南[4]、促进术后康复的麻醉管理专家共识[5]等国内外加速康复指南制定凶险性前置胎盘产妇快速康复方案并实施。产科主任及主管医师负责制定加速康复治疗方案，进行手术方式的优化及术后随访；麻醉科主任及麻醉医师负责制定规范化疼痛治疗方案，控制术中补液量；护士长及护理人员负责术前评估及疼痛评估、疼痛干预后效果评价、数据收集、健康宣教及术后随访；康复师负责病人预防下肢静脉血栓方案的制定及早期下床活动的指导。

1.2.1.2 凶险性前置胎盘产妇加速康复方案 ①评估及宣教。责任护士对入院病人进行首次评估，内容包括病人的一般资料、既往史、过敏史、自理能力评估、深静脉血栓形成危险因素评估、压疮评估及跌倒、坠床风险评估。术前大部分产妇存在焦虑的心理应激，麻醉科医师和护士在术前应对病人及家属进行认真的宣教和辅导，这是实施产妇快速康复的第一步[6]。宣教的主要内容包括：可能采用的麻醉方式；镇痛方式的选择，如术中是否应用镇痛泵；围术期的镇痛策略，包括急性疼痛的处理；术前准备须知，包括饮食、肠道准备及术前备皮；围术期病人及家属如何配合医疗护理工作，如医用弹力袜及充气压力泵的使用方法。②术前准备。告知凶险性前置胎盘产妇术前6 h 起禁食固体食物，术前2 h 可饮用含12.5%的糖类400 mL。术前病人进食糖类对机体代谢有积极意义[7]。麻醉诱导前2 h 进食高糖类可以减轻焦虑、饥饿和口渴的感受，并减弱术后胰岛素抵抗，减少术后蛋白质损失，维持肌力，加速病人康复[8]。术前不进行机械肠道准备。术前保持皮肤清洁，毛发较长的建议剪毛而不采取剃毛。留置尿管并于术后24 h 内拔除，术后早期拔除尿管有利于降低尿路感染，减轻病人心理负担，促进病人早期下床活动[9]。术前在护士指导下常规使用医用弹力袜，下肢静脉血栓风险因素高的病人，术前预防性应用抗血栓药物。③疼痛管理。疼痛评估：评估病人疼痛病史，制定疼痛管理计划。指导病人掌握疼痛评估的方法及主动报告疼痛，术后观察并询问产妇子宫下段是否存在压痛等情况，对照组与试验组均应用数字评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)对围术期疼痛进行常规评估，该量表被广泛应用于临床和科研，且信效度良好[10]。目的是让病人根据自身感觉对当下疼痛进行评估，客观地反映病人当下真实感受。责任护士接诊病人后即刻应用NRS 量表完成首次疼痛评估，常规每4 h 评估1 次，当病人告知疼痛或疼痛评分＞4 分时，病区护士应及时采取处理措施，在主管医师指导下给予镇痛治疗，急性疼痛治疗主要以药物为主，包括阿片类药物、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药以及局部麻醉药等，阿片类是常用镇痛药物[5]，阿片类药物伴有恶心呕吐甚至呼吸抑制的不良反应，因此首选非阿片类药物。护士增加再评估及再干预，直至病人疼痛评分≤4分，恢复常规评估。麻醉方式的选择：对于凶险性前置胎盘的腹部手术，本研究采用预先胸段硬膜外阻滞的多模式镇痛管理来控制术后疼痛[11]。麻醉前应用α2受体激动剂如右美托咪定和非甾体类抗炎药，辅助麻醉、预防性镇痛及减少阿片类镇痛药的使用，麻醉科医生切皮前，使用局麻药混合低剂量阿片类药物，联合监测及镇静的术后疼痛，促进术后恢复。④围术期液体管理。产妇抵抗力降低，细菌容易经阴道上行而发生产褥感染。为防止术后感染，本研究术前半小时给予病人输注一定剂量的抗生素。围术期液体管理是麻醉管理中的重要部分[1]。麻醉科医师尽量避免术中过多的液体输入，主管医师及麻醉医师沟通协作，根据病人各项生理指标及具体情况制定补液计划，术后输液不超过24 h。⑤保温措施。术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致，预防围术期低体温行之有效的方法是进行术前保温[12]。应保持病人机体温度高于36 ℃，进入手术室前使用加热毯预热病人。术中加速康复外科团队护士负责通过以下方式来维持机体温度：提高手术室室温；使用暖风被；使用加热床垫；使用静脉输入液体加温装置。⑥康复锻炼。快速康复小组护士指导病人术前和术中应用医用弹力袜，术后穿刺点加压1 kg 盐袋6～8 h。术侧肢体制动12 h，24 h 后可下床活动，采用充气压力泵防止血栓的发生。康复师出院时为病人制定每日预防下肢静脉血栓的方案，使其预防深静脉血栓形成的措施延续到术后28 d[13]，康复师对病人下床活动及应用医用弹力袜、充气压力泵的时间进行记录。

1.2.2 对照组干预方法 采取常规护理方法，手术前由责任护士向病人介绍手术方式为腹主动脉球囊阻断术，术前禁食12 h，禁饮6 h。麻醉方式是胸段硬膜外阻滞，术后去枕平卧、禁食水6 h。采用传统术前皮肤准备剃除手术区域毛发；术前口服全肠道灌肠液；常规留置尿管，术后3 d 拔除；仅术后使用充气压力泵预防下肢静脉血栓；术中无特殊保暖措施。

1.3 效果评价 ①应用NRS 量表客观评估病人的疼痛强度[14]。使用方法：将疼痛程度用0～10 共11 个数字表示，0 表示无痛，10 表示极痛，中间数值表示不同程度的疼痛。责任护士介绍评估方法，由病人根据自我感觉选取相应数字表示其疼痛程度。②根据双下肢血管彩超判断病人下肢静脉血栓形成情况。③康复师督促病人早期下床活动并记录病人卧床时间。④护士负责从病案系统中获取病人的住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料采用百分数进行描述，组间比较采用χ2检验。定量资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)描述，两组数据均符合正态分布时组间比较采用t 检验。全部假设检验均为双侧检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间疼痛评分比较（见表2）

表2 两组术后疼痛评分比较 单位：分

表2 两组术后疼痛评分比较 单位：分

例数50 50组别试验组对照组t 值P术后12 h 1.76±0.77 2.44±0.64−4.787 0.000术后第1 天1.22±0.89 2.08±0.60−5.675 0.000术后第2 天0.82±0.72 1.38±0.64−4.125 0.000

2.2 两组术后卧床时间及住院时间比较（见表3）

表3 两组术后卧床时间、住院时间比较 单位：d

表3 两组术后卧床时间、住院时间比较 单位：d

例数50 50组别试验组对照组t 值P术后卧床时间2.80±0.81 4.12±0.75−8.486 0.000住院时间4.38±0.83 6.02±0.82−9.935 0.000

2.3 两组下肢深静脉血栓发生情况 试验组病人下肢深静脉血栓发生率为6%，对照组发生率为24%，两组下肢深静脉血栓发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.353，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 加速康复外科理念可以减轻凶险性前置胎盘产妇的疼痛反应 本研究结果显示，通过构建加速康复外科团队优化病人的疼痛管理，可以减轻试验组病人的疼痛反应，提高舒适度。本研究试验组的疼痛管理包括病人教育、疼痛评估和疼痛治疗，术前告知病人如何评估和报告疼痛，可选择的治疗方法和治疗目标。有针对性的病人教育能够缓解病人的焦虑情绪，减少镇静、镇静药物需求和缩短住院时间，这与成燕等[15]研究结果一致。疼痛评估是疼痛有效管理的重要环节，定时进行评估，应用NRS 量表评估病人的疼痛强度，根据评估结果确定镇痛方案。本研究使用减少阿片类药物的多模式镇痛策略管理术后疼痛，减少每种药物用药剂量，不良反应相应减低[5]。加速康复外科疼痛管理涵盖围术期全程，应根据病人疼痛程度、治疗效果和不良反应，及时调整疼痛管理方案，促进病人术后康复。

3.2 加速康复外科理念可以促进凶险性前置胎盘产妇术后恢复 加速康复外科理念是应用现在临床上已经成熟的理论与方法来减少和消除病人的负性应激反应，在外科围术期应用广泛，在妇产科应用处于初步阶段。本研究发现，实施加速康复外科管理后，明显缩短了病人的卧床天数及住院时间，改善了下肢静脉血栓的发生情况。试验组的加速康复外科小组采取术后24 h 内拔除尿管，使病人早期下床活动。有研究发现，早期下床活动可以加速血液循环，从而减少下肢静脉血栓的发生，促进术后康复[16]。本研究试验组下肢静脉血栓的预防涵盖术前、术中及术后全程，在康复师指导下预防策略全面。加速康复外科小组中麻醉医师控制术中液体输入量，妇科手术半小时前应用抗生素等措施降低了感染风险，术后静脉输液不超过24 h，在病人能耐受的前提下控制液体输入量，但这一措施的推行需要麻醉医师与手术医师的密切配合。有研究显示，术前肠道准备过度增加病人的术前饥饿及焦虑感，机械刺激时间及禁食时间过长引起的蛋白质消耗、水电解质的紊乱，可延长术后肠道功能恢复时间[17]。本研究试验组术前不进行肠道准备，避免对胃肠蠕动及蛋白质消耗的影响，有利于术后胃肠道功能的恢复。加速康复外科理念推荐术前的皮肤准备，不仅减少手术切口感染的风险，避免了剃毛备皮导致的皮肤损伤[1]。本研究应用暖风被对病人保暖，术中用输液加热装置，保持病人体核温度高于36 ℃，促进了病人舒适度。应用加速康复外科全面优化的围术期处理及治疗方法，有助于促进疾病的康复。

4 小结

本研究构建了加速康复外科的多学科管理团队，综合了加速康复外科疼痛专家共识及妇科围术期加速康复外科指南，制定及推进适于本研究的加速康复外科护理措施，取得了良好效果。加速康复外科理念的实施贯穿多个环节，下一步应加强多学科合作，进一步探索并循证有益于病人的行之有效的护理措施，为凶险性前置胎盘产妇制定安全、可行的加速康复外科护理方案，促进病人快速康复。