快速康复外科理念在人工膝关节手术中的临床应用研究

宋 强，高 原，刘泽欣，张 强，李 聪，孙玺淳，马 军，牛东生，刘小凡，白志刚

快速康复外科是在围术期运用各种被证实有效的措施减少手术应激及并发症，使患者的康复加速［1-2］。宁夏回族自治区人民医院关节外科于2015年8 月开始应用快速康复外科理念促进患者康复，现对收治的膝关节骨关节炎60 例患者行人工膝关节置换术中、术后应用快速康复与传统方法进行围术期管理的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2019 年3 月-2020 年3 月宁夏回族自治区人民医院关节外科收治的初次行单侧全膝关节置换术（TKA）的骨性关节炎（OA）患者60 例作为研究对象，随机分为快速康复外科理念围术期组（观察组）与传统方法围术期组（对照组），各30例。观察组男性12 例，女性18 例，年龄51～82 岁，平均年龄（66.6±7.8）岁，体质量指数（BMI）为（43.80±5.39）；对照组男性17 例，女性13 例，年龄44～81岁，平均年龄（68.1±7.3）岁，BMI 为（41.58±5.34），2 组患者在性别、年龄、BMI 等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

60 例假体均使用史塞克后稳定型TKA 假体（史塞克公司，美国），手术为同一组医师实施。

1.2 纳入与排除标准：①纳入标准：根据骨关节炎诊疗指南确诊为膝骨关节炎患者；患者均为初次行单侧全膝关节置换术，均经保守治疗无效，拟行全膝关节置换术，获完整随访者；患者对本研究知情同意；术前均无手术禁忌证。②排除标准：不符合诊断及纳入标准者；骨缺损范围较大需垫块修补，既往有膝关节手术史，严重的屈曲挛缩畸形和膝内外翻畸形，随访时间＜6 个月者；不能耐受手术及麻醉者。

1.3 围术期方法

1.3.1 观察组：术前医护一体进行宣教（利用多媒体及宣传册），让患者充分了解手术过程，掌握股四头肌等长收缩练习的方法，学会床旁屈伸膝关节，学会熟练使用习步器，术前2 h 给予口服术能（4～10个葡萄糖单位的低聚糖）或糖水300～400 mL，糖尿病病人口服5%糖盐水；术前3 d 口服塞来昔布胶囊（200 mg，2 次/d）超前镇痛。切皮前良好的血压控制（80～100/60～80 mmHg），切皮前给予静脉输注1 g氨甲环酸，术前不留置尿管，给予腰硬联合麻醉；术中在安装假体时短时间使用低压止血带（260～280 mmHg），微创操作，关节囊及滑膜组织内注射“鸡尾酒”（100 mg 罗哌卡因，40 mg 甲泼尼龙），缝合深筋膜后关节腔内注射1 g 氨甲环酸。术后切口包扎后及时给予冰袋冰敷，术后收肌管阻滞、神经阻滞等，关节腔不放引流管，给予帕瑞昔布40 mg 肌肉注射（2 次/d）。早期下床活动（术后4 h），术后8 h 给予口服利伐沙班（10 mg，每天1 次口服），术后24 h常规给予冰敷，借助习步器行走，并进行双下肢股四头肌收缩练习及足底静脉泵治疗。

1.3.2 对照组：术前告知手术风险及术后注意事项，术前禁食水6～8 h，术前不给予超前镇痛，血压控制根据患者病情及麻醉医师喜好，局部给予氨甲环酸。术前常规留置尿管，麻醉选择根据患者病情需要，局部不给予“鸡尾酒”浸润，术后不给予神经阻滞，术后常规留置引流管，根据疼痛情况给予口服或肌肉注射镇痛药物；术后24～48 h 拔出引流管后下地进行功能锻炼，术后24 h 给予口服利伐沙班（10 mg，每天1 次口服），到病房后再给予冰敷24 h。拔出引流管后借助习步器行走，并进行双下肢股四头肌收缩练习及足底静脉泵治疗。

1.4 观察指标：所有患者获得6 个月的随访。观察患者术前及术后膝关节活动度、住院时间、术中及术后出血量，术前及术后进行膝关节功能评分（KSS，美国膝关节协会膝关节评分），术后疼痛视觉模拟评分（VAS）［3-5］，观察患者并发症发生情况、患者满意度等。KSS 评分：优为85～100 分，良为70～84 分，可为60～69 分，差为＜60 分。

1.5 统计学方法：采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s 表示，比较采用t 检验、t’检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术时间、出血量比较：2 组患者随访均未发生膝关节内外翻畸形、假体周围骨折、致死性肺血栓等严重并发症。观察组术后出血量及住院时间明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组患者手术指标比较（±s）

表1 2 组患者手术指标比较（±s）

2.2 2 组患者VAS、KSS 评分比较：术后1 个月VAS 评分观察组明显低于对照组（P＜0.05），术后3、6 个月VAS 评分2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 个月KSS 评分观察组明显高于对照组（P＜0.05）；术后6 个月KSS 评分两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2 组患者手术前后VAS、KSS 评分比较（分，±s）

表2 2 组患者手术前后VAS、KSS 评分比较（分，±s）

3 讨论

本研究结果显示，在TKA 围手术期管理中，观察组平均手术时间明显缩短，这源于快速康复外科理念围术期组降低了术后切口周围的软组织肿胀、疼痛程度及术后出血量，节约了手术时间。因两组手术均在止血带控制下完成，故术中出血量的对比未见明显差异。

本研究结果提示观察组术后早期的VAS 及KSS 评分均明显高于传统方法围术期组（P＜0.05），证明快速康复外科理念的术中软组织剥离范围更为有限，创伤更小，恢复更快，故术后患肢可体现出更好的功能状态。2 组患者术后6 个月的VAS 及KSS评分显示差异无统计学意义，提示随着时间的推移，人体逐渐适应了新的疼痛耐受。

随着医学领域的飞速发展，人类寿命不断延长，膝关节骨关节炎成为老年人享受优质生活的严重羁绊，文献报告60 岁以上的人群膝骨性关节炎发病率为50%，75 岁以上发病率达80%［6］。目前，膝关节骨关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。晚期膝关节骨关节炎最有效的治疗方法之一就是膝关节置换手术，如何能让经历较大创伤的关节置换手术病人快速康复到正常生活［7］，快速康复外科理念的应用可以最大限度降低术后切口周围的软组织肿胀、疼痛程度［8-9］，减少出血及输血率［10-11］，提高患者满意率。以上这些措施，可以确保患者更早地下床活动（术后4 h），获得更好的关节功能，减少术后并发症，从而达到满意的治疗效果。

目前膝关节骨关节炎研究的重点在于：①进一步研究围手术生理状态变化动态过程，以整合各种有效的措施；②应用各种先进技术，如导航技术结合微创手术，将应激反应最小化；③建立有针对性的快速康复流程，并通过临床随机对照研究检验其效果和安全性。总之，通过多学科快速康复外科模式在关节外科置换手术的应用，有望革新现有治疗模式，实现加速患者康复，改善预后，提高行业整体医疗服务质量的目的［12-13］。