导管消融治疗持续性房颤合并心力衰竭患者的效果分析

席少静，杨金龙，李 伏，蒋庆军，马丽娜，董联伟，张泽营，葛利军

心房颤动（房颤）和心力衰竭（心衰）被认为是21 世纪的两大心血管流行病，其发生发展有许多共通之处，二者常合并存在且预后较差。房颤是心衰患者中最常见的心律失常，10%～30%的心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果［1］。并发房颤和心衰的患者临床表现更为严重，预后更差。房颤导致心衰的病理生理学机制包括心房丧失泵功能，心室内电活动不同步，二尖瓣、三尖瓣反流，心室功能丧失，心动过速性心肌病，神经内分泌因素。心衰可通过心房牵拉扩张、神经－体液调节、心肌细胞钙超载、心房电生理重构及结构重构等机制，维持房颤发生［2-3］。既往研究表明，维持窦性心律和控制心室率治疗被认为治疗效果相似，但药物治疗房颤合并心衰对远期预后无改善。导管消融治疗房颤的有效性及安全性已被广泛认知，在国内外房颤指南中的地位也不断被提高，并在临床工作被广泛应用［4-6］。房颤合并心衰患者进行导管消融是否优于药物治疗的争议持续存在，本研究就导管消融治疗房颤合并心衰的疗效展开小样本分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选2015 年3 月-2018 年12 月期间就诊于的持续性房颤合并心衰的患者，平均年龄（62.5±8.62）岁。根据治疗策略分为对照组54 例，其中男性38 例，平均年龄（62.5±8.62）岁，按照《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》的药物治疗。观察组52 例，其中男性35 例，平均年龄（62.0±7.82）岁，导管消融+《2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南》的药物治疗。纳入标准：两组基线资料一致，持续性房颤定义依据《2014 年ACC/AHA/HRS 房颤管理指南》，房颤持续时间小于5 年，纽约心功能分级II-III 级，LVEF≤50%，观察组已排除左心房及左心耳血栓，自愿接受本治疗方案并签署知情同意书。排除标准：有血栓栓塞病史，甲状腺功能亢进，严重肝、肾功能不全，肺部疾病，血液系统疾病，肿瘤病史，风湿免疫结缔组织疾病，感染性疾病，既往心脏导管消融史及心脏起搏器植入史，血压低于95/60 mmHg 者。

1.2 研究方法

1.2.1 药物治疗：两组患者均按照《2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南》的药物治疗。包括袢利尿剂、ACEI 或ARB、螺内酯、β 受体阻滞剂。对照组采用β受体阻滞剂、地高辛进行心室率控制，心室率控制目标为：静息状态时90 次/min 以下。抗凝治疗选择华法林或新型口服抗凝药，口服华法林INR 维持在2.0～3.0 之间。适当控制水、盐摄入。

1.2.2 消融策略：观察组患者采取局部麻醉下行导管射频消融。穿刺部位2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺双侧股静脉，经左侧6F 短鞘送入10 极可控冠状窦电极至冠状静脉窦，经右侧8F 短鞘送入长导丝，送入8.5F 长鞘，穿刺房间隔1 次，肝素6 000 U抗凝，维持活化凝血时间在250～300 s，送3.5 mm盐水灌注消融导管（USA）至左心房，在三维标测系统CARTO3 指导下重建左房及肺静脉模型，所有患者以环肺静脉电隔离（CPVI）为基础消融策略，没有恢复窦性节律继续左房顶部线性消融、二尖瓣峡部线性消融，三尖瓣峡部线性消融，如消融后患者仍未恢复窦性心律，则进行体外同步直流电复律恢复窦律（双向200J）。如患者术中出现房扑、房速，行激动标测完成消融恢复窦性心律。消融终点：环状标测导管验证肺静脉电位隔离，消融导管验证左房顶部线阻滞，起搏标测验证二尖瓣、三尖瓣峡部双向传导阻滞。消融过程中，消融温度为40～43 ℃，功率为35 W，左房后壁消融时间不超过15 s。盐水灌注流速维持在17 mL/min。

1.2.3 检查方法：入选患者治疗前后采用经胸超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）与左心房内径（LAD）。采用全自动生化分析仪检测血浆氨基末端利钠肽前体（NT-pro-BNP），采用6 min 步行试验，记录6 min 步行距离（6MWD），经食道超声心动图检查除外左心房及左心耳血栓，24 h 动态心电图评估患者心律及心率。

1.2.4 随访：对入选所有患者进行定期（治疗后1个月、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月）随访，采用门诊随诊观察。所有患者应于上述时间点通过症状、体征、12 导联常规心电图、动态心电图评估患者心功能分级、心律及心率。复查心脏彩超评估心脏结构及功能。复查NT-proBNP 及6 MWD。导管消融治疗后3 个月内口服胺碘酮维持窦性心律，其中7 例复发采用同步电复律恢复窦律。

1.3 统计学方法：研究使用SPSS 20.0 统计软件包进行数据的整理和分析，两组间的计量资料采用均数±标准差表示，比较的统计学检验方法为t 检验（资料分布符合正态分布）；研究中2 组间的计数资料使用例数以及比例/率表示，采用χ2检验完成统计学检验；等级资料采用秩和检验，研究中均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较 观察组与对照组患者性别、高血压、糖尿病、合并器质性心脏病类型比例、心衰用药类型及比例均无统计学差异。观察组及对照组患者治疗前NT-proBNP、6MWD、LAD、LVEDD、LVEF 及NYHA 心功能分级无统计学意义（P ＞0.05），见表1-表2。

表1 2 组患者基线资料比较［n（%）］

表2 2 组患者基线资料比较（±s）

表2 2 组患者基线资料比较（±s）

2.2 2 组患者临床疗效、心衰恶化及心功能分级比较：随访12 个月，观察组治疗效果明显优于对照组，心衰恶化明显低于对照组，心功能分级较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者临床疗效及心功能分级比较［n（%）］

2.3 2 组患者心功能指标比较：随访12 个月，观察组LVEF 及6MWD 明显高于对照组，而LVEDD、LAD 及NT-proBNP 水平明显低于对照组（均P＜0.05）。其中对照组随访12 个月，LVEF、LVEDD 与治疗前比较无显著改善，LAD 较治疗前增大，见表4。

表4 2 组患者心功能指标的比较（±s）

表4 2 组患者心功能指标的比较（±s）

注：*与对照组治疗后比较，P＜0.05。

3 讨论

房颤使心衰的患病率增加3 倍且加重心衰的症状，是心衰进展的独立预测因素，对LVEF 降低的心衰和LVEF 正常的心衰均有预测价值［7-8］。《2011 年ACCF/AHA/HRS 房颤指南》［9］首次将药物治疗无效的房颤合并心衰的患者行导管消融明确为IIb 类适应证，而《2016 年ESC 房颤指南》［10］将该消融适应证从IIb 上升至IIa。对于房颤合并心衰的患者导管消融治疗的疗效还是非常明显的，此项研究结果表明相比药物治疗，房颤合并心衰患者恢复窦性心律后，LAD、LVEDD 较前缩小，EF 值提升，6MWD 明显延长，NT-proBNP 明显下降，心脏功能明显改善，患者心衰恶化发生降低，预后良好。药物治疗组虽然控制心室率及抗心衰治疗后，患者症状改善、6MWD 延长，但经胸心脏超声的心功能指标未见改善，房颤持续存在促进心肌细胞水平病变，心脏重构，药物治疗组LAD 进行性扩大，使心房辅助泵功能部分丧失，心室舒张期充盈血液锐减，收缩期心室搏出量下降，心功能受损，因此会出现心衰恶化而再住院［11］。既往研究也证实无器质性心脏病和心衰的房颤患者，每年有3.3%发展为心衰［12］。因此导管消融治疗房颤的节律控制策略相比药物治疗房颤的控制心室率策略，能改善心衰患者的心脏功能、症状，降低心衰恶化。

近年来，关于导管消融治疗左室收缩功能不全的房颤的大型临床试验不断开展，表明导管消融治疗房颤伴心衰能显著减少房颤负荷，改善心室功能，降低死亡率及心衰恶化的发生率，改善患者总体预后。其中，CAMTAF［13］和ARC-HF［14］两项研究对比导管消融与药物控制心率对持续性房颤伴心衰患者的疗效，结果提示相比药物控制心率治疗，导管消融治疗可更有效地维持窦律并且增加LVEF，在此基础上改善心衰症状及运动耐量，提高患者生存质量。Black-Maier 等［15］回顾性分析了150 例行导管消融的持续性房颤并心衰患者，HFrEF 和HFpEF 两组房颤患者的手术时间、房颤复发率和术后急性心衰发生率相似，此外，与术后的美国纽约心脏病学会心功能改善程度也一致。研究表明对于房颤合并心衰患者，不管左室收缩功能受损程度如何，导管消融获益相似。CASTLE-AF 研究平均随访37.8 个月，发现导管消融组全因死亡率以及心衰住院率明显低于对照组，且有着更好的左心室功能和更高的窦律维持率［16］。2017 年一小样本研究显示房颤合并心衰患者，导管消融组窦性节律维持率高于药物治疗组，不仅提高了LVEF，而且延长了6 MWD，还改善患者生活质量［17］。《2019 AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南》更新推荐对于合并症状性房颤和射血分数降低的心力衰竭，行导管消融以降低死亡率以及心衰恶化住院事件可能是合理的（IIb 类推荐）［18］。可见对心衰伴房颤患者来说，通过导管消融恢复和维持窦性心律，可使得合并房颤的心衰患者的心房收缩与心室收缩重新协同，提高心脏泵功能，改善患者的左室功能、临床症状、运动耐量和生活质量。

本研究的局限性在于患者样本量相对较小、单中心、为回顾性研究，并非随机对照前瞻性研究，为尽可能减少偏倚发生，对研究中两组患者年龄、性别、合并疾病等非实验因素进行匹配。所有房颤患者规律随访，7 例复发采用同步电复律恢复窦律，仍不能除外其他房颤再发未发现的患者。以上研究结果不能代表所有合并慢性心衰的房颤患者，没有入选心功能IV 级患者，房颤持续时间小于5 年，未来仍需进一步探讨研究，积累更多经验和数据，为临床提供更多依据，优化合并心衰的房颤消融适应证，指导临床实践。总之，导管消融治疗房颤伴心力衰竭具有明显减少房颤负荷，恢复窦性心律，改善左室功能，降低心力衰竭恶化发生，从而改善总体预后的优势。对于无明确导管消融禁忌患者，应积极推荐导管消融治疗，改善患者预后。