超声评分法诊断胎盘植入及其分型的临床价值探讨

袁红梅，杨雪峰，张 丽，孙广宏

近年来，随着瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇比例逐年增加，胎盘植入（PIA）的发生率也呈持续上升的趋势。胎盘植入是一种严重的产科并发症，常在分娩时或分娩以后造成难以控制的大出血，病情严重时可能会造成弥漫性血管内凝血或脏器衰竭等严重并发症，甚至死亡［1］。本研究通过对62 例疑似胎盘植入病例的超声表现进行回顾性分析，并与磁共振检查进行对照，旨在分析利用超声评分法诊断不同程度的胎盘植入，以便于给临床手术提出参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018 年7 月-2019 年12 月宁夏回族自治区人民医院妇产科收治的疑似胎盘植入的孕产妇62 例为研究对象，年龄21～45 岁，平均年龄（31.64±5.32）岁，在产前行超声检查与磁共振成像检查，根据检查结果分为胎盘植入组和非植入组，并采用超声评分法对疑似胎盘植入进行初步分型，术后病理明确符合PIA 各类型的临床诊断。

1.2 仪器设备：使用GE Voluson E8 或GE Voluson S8 等超声诊断仪，经腹部扫查频率3.0～5.0MHz。磁共振成像使用荷兰Philips 3.0T 磁共振机，扫查区域均以胎盘为中心。运用超声评分表中的项目，即胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线连续性、胎盘陷窝、胎盘基底部血流等不同征象对胎盘植入做进一步分型。评分标准为3～5 分为粘连型，6～9 分为植入型，≥10 分为穿透型［1］。

1.3 图像分析：由2 名医师分别对超声及磁共振检查进行图像评估，查看图像中胎盘的位置、范围、大小、厚度、胎盘附着处肌层血流情况以及毗邻器官的受累程度等进行评分诊断。如有异议，则请第三位高年资医师对图像评估后进行协商决定。

1.4 诊断标准：胎盘植入粘连型、植入型以及穿透型的确诊标准以手术后的病理检查结果为依据［2］。①粘连型是指胎盘绒毛直接附着于肌层表面，中间无蜕膜组织，胎盘在没有人工帮助的情况下无法自己剥离。②植入型是指胎盘绒毛组织侵入到子宫肌层内，但没有达到浆膜层，病理检查可以观察到肌层内出现绒毛组织。③穿透型是指胎盘绒毛穿透子宫肌层到达浆膜层，甚至穿透浆膜层侵犯邻近器官及组织，术中可见穿透的胎盘或透过浆膜下胎盘组织。

1.5 统计学方法：采用SPSS 22.0 统计软件包进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，应用Kappa检验分析超声评分法在产前诊断胎盘植入的一致性，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 种检查方法对胎盘植入诊断效果比较：62 例患者术后病理诊断胎盘植入58 例，其中磁共振诊断正确54 例，占93.10%；超声诊断正确52 例，占89.62%，比较显示超声检查与磁共振成像诊断胎盘植入的准确率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 超声检查和磁共振成像对胎盘植入分型的诊断结果比较：58 例胎盘植入中，粘连型12 例，植入型32 例，穿透型14 例。对于粘连型胎盘植入，磁共振成像准确率为91.60%，超声评分法准确率为66.62%，磁共振成像对粘连型胎盘植入的准确率优于超声评分法（P＜0.05）。对于植入型和穿透型胎盘植入，磁共振成像准确率分别为93.72%、92.84%；超声评分法准确率为96.83%、85.72%，比较显示磁共振成像与超声评分法对植入型与穿透型胎盘植入的诊断准确率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 超声评分法及磁共振对胎盘植入诊断分型结果的比较［n（%）］

2.3 一致性分析：与术后病理诊断比较，术前采用超声评分法诊断粘连型、植入型以及穿透型胎盘植入的Kappa 值分别为0.568、0.826、0.813。

3 讨论

正常情况下，孕妇体内胎盘绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织处于相对平衡状态，但当蜕膜组织发育不全或外来因素损伤子宫内膜时，胎盘绒毛组织便可以侵入到子宫肌层内，从而发生胎盘植入［3］。有研究表明，不同分型的胎盘植入其术前干预方法不同［4］。就目前的临床实践来看，针对粘连型胎盘植入患者，通常都会采用保守方法予以治疗；对于植入型和穿透型患者，由于其出现大出血、子宫穿孔、死亡的可能性较高，一般都会先通过介入动脉栓塞术，然后再进行相应治疗。因此在产前明确诊断胎盘植入的分型，能够帮助临床医生进行有效的手术前干预措施，实施合适的手术方案，预防严重的并发症。

近几年，国内在诊断是否合并胎盘植入时，磁共振成像与超声检查仍然是主流的选择，并且有研究认为磁共振成像在针对胎盘植入的精确分型诊断上，其优势大于超声检查［5］。我院超声诊断时参照以往国内使用的评分量表（北京大学第三医院妇产科），通过对胎盘厚度、胎盘位置、胎盘后低回声带、膀胱线的连续性、有无胎盘陷窝、胎盘基底部血流情况、宫颈的形态以及剖宫产次数等几方面进行评分，其中3～5 分为粘连型，6～9 分为植入型，≥10 分为穿透型。

本研究有4 例粘连型胎盘植入患者，超声诊断无明显声像图特点而漏诊，磁共振成像诊断粘连型胎盘植入具有一定优势，两者比较具有一定的差异（P＜0.05）。在超声诊断中胎盘漩涡、子宫肌层菲薄、胎盘后间隙消失、CDFI 显示胎盘内或周围血流丰富是胎盘植入重要的声像特征。有学者认为运用三维彩色能量超声可以更直观地显示胎盘与宫壁之间的异常血管分布以及重建，从而更清晰地显示胎盘与宫壁的关系，其诊断准确性较彩色多普勒及二维超声更高［6］。

本研究显示运用磁共振成像与超声评分法诊断植入型与穿透型胎盘植入无明显差异。磁共振成像与超声评分法在产前明确是否存在胎盘植入的，均具有重要的参考价值，两种检查方法都可以作为诊断胎盘植入的重要手段。而采用超声评分法遇到的困惑是如何鉴别正常胎盘与粘连型胎盘植入。因此，超声医师要摆脱单纯依靠声像图出现的数量来判断胎盘植入深浅的误区，观察分析各类型胎盘植入的细微差别和寻找合适的超声方式来精确诊断是否有产前胎盘植入。