加速康复外科在小儿斜视矫正术围术期的临床应用

张 莉，张 昀，海克蓉，张茂先，马鸿娟，叶青山

加速康复外科（ERAS）理念最早是在1997 年由丹麦外科学教授Kehlet 提出的。该理论希望通过多学科的共同努力，减轻患者的应激反应，使患者加速康复，避免严重术后并发症的发生，从而实现快速康复。临床最早在结直肠手术中得到应用及推广［1-3］，从病理生理角度讲，ERAS 流程主要是通过减轻术前焦虑、手术创伤等造成的心理应激和机体生理，实现术后机体生理状态和功能的快速康复。快速康复可以减少患者的留院时间，降低患者手术相关并发症的发生，节省住院费用［4-5］。此理念在成人结直肠手术以及胃肠道手术中得到验证［6-8］，但在小儿外科领域中较少应用。随着社会经济的发展和医疗水平的提高，人们对于美观的要求也随之提高。在临床中接受斜视手术的患者也逐渐增多。小儿斜视手术是一种精细的手术，手术时间及手术精细程度要求高。但以往的手术中经常出现一些并发症，虽然随着技术的进步，相关并发症有所减小，但因患者年龄较小，依然会有一些相对严重的并发症出现。随着外科技术的提高和医疗器械的革新，斜视手术治愈率有所提高，再入院率有所下降。8 岁以上儿童以及成人可在局部麻醉下完成手术。小儿心理接受能力较低，不能配合在局部麻醉下完成手术，因此在全身麻醉下实施手术。本研究依托多学科协作模式，借鉴国内外ERAS 的研究经验，尝试探索ERAS 模式下小儿斜视矫正术围术期应用的可行性以及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用回顾性队列研究方法回顾性分析2018 年7 月-2018 年12 月在宁夏回族自治区人民医院眼科医院住院接受斜视手术并顺利出院的患者临床资料，术前均接受综合评估，需满足下列纳入和排除标准。

纳入标准：（1）患者年龄在3～8 岁之间；（2）所有患者均行相同手术操作；（3）手术时长＜1 h。排除标准：（1）合并呼吸系统疾病患者或2 周内有呼吸道感染病史；（2）患者合并先天性心脏病等严重器质性病变或先天性发育畸形；（3）患者合并消化道疾病、肠梗阻等。

术者为同一高年资斜视手术医师（马鸿娟主任医师）。符合上述入选和排除标准的患者纳入共60例，随机分为ERAS 组和对照组，每组30 例。所有患者签署治疗方案告知书并签署知情同意书，该研究项目已通过宁夏回族自治区人民医院伦理委员会的审批。

1.2 围术期路径：ERAS 组在快速康复理论指导下，根据患者个体差异以及临床经验制定并实施ERAS路径涉及术前宣教、围手术期、麻醉前禁食水、术中低阿片用药以及多模式镇痛。对照组则按照常规方法麻醉，见表1。

表1 小儿斜视矫正术，ERAS 组与对照组围手术期临床路径

1.3 观察指标：比较分析ERAS 组与对照组的手术相关指标：一、手术持续时间、术毕至喉罩拔出时间、恢复室存留时间；二、患者住院费用、术后躁动情况、术后恶心情况、术后切口愈合情况。

1.4 统计学方法：采用SAS 9.44 软件对统计学数据进行分析和处理。计量资料以±s 表示，采用双样本t 检验。计数资料采用卡方检验。表示采用Fisher确切概率法进行统计学分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料：对各组患者的一般情况进行对比，我们发现各组患者在年龄、性别等方面的数据无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 ERAS 组与对照组患者的基线资料

2.2 术中及术后一般情况：ERAS 组和对照组在患者取平卧位，待麻醉满意后常规使用碘伏棉球消毒双眼备手术显微镜，结膜近穹隆部切口勾直肌、斜肌、分离肌间膜节制韧带，用［6/0］的缝线做套环缝线、按照术前测定数据进行具体眼肌的缩短，后徙。后做球结膜切口对端吻合，术毕使用妥布霉素地塞米松眼膏点眼。ERAS 组在喉罩拔除时间、离开恢复室时间均早于对照组且两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。在患者住院花费上2 组间的差异也具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者手术情况比较（±s）

表3 2 组患者手术情况比较（±s）

2.3 手术后并发症：ERAS 组术后发生恶心、躁动的例数明显少于对照组（P＜0.05）。ERAS 组在切口感染、死亡、二次手术等方面与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2 组患者术后并发症情况比较

3 讨论

ERAS 理念的核心是通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤应激，减轻术后疼痛，促进早期进食以及活动，以缩短患者术后恢复时间。该概念颠覆长久以来形成的围手术期处理思维和原则，开创了新的康复理念，近年来国外有诸多大规模眼科中心开始探索针对小儿外科以及眼科的手术的ERAS 模式。在国内暂未有医学中心开展小儿眼科方面的研究。

本研究ERAS 组患者术后恶心呕吐以及苏醒期躁动的发生率低于对照组，而2 组之间其他并发症的发生情况无统计学差异。传统观点认为，择期小儿手术患者术前应禁食、奶8 h，禁饮4 h 使胃充分排空避免反流误吸的发生。但有研究表明禁食状态会损害胃蠕动活动，而饲养状态下的胃肠道则产生更有力的蠕动收缩波［9］。有学者发现长时间的禁食、水可能加重患者的手术后应激反应，进一步增加患者的胰岛素抵抗，导致患者的胃肠功能损伤，还会导致口渴、饥饿头痛、焦虑等。麻醉诱导前2 h 饮用清流质液体并不增加胃内容量，误吸风险且能刺激胃排空。另外条件允许时服用符合碳水化合物，如含麦芽糊精的碳水化合物可加速胃排空［10］，提示ERAS 模式不会增加手术并发症的风险并且有助于胃排空同时减轻患者头痛、焦虑、饥饿等不适［11-12］。

在2017 年的美国麻醉医师关于术前禁食的指南中提到［13］，除胃肠系统疾病的患者外，术前2 h 可禁止饮水，术前6 h 禁止食用固体食物，术前8 h 禁止食用高脂肪类食物。

在本研究中，我们减少了患儿术前禁食时间，从而减少了患儿术后的胰岛素抵抗。间接地减少了患者术后的饥饿感及焦虑感，避免了患儿的术后躁动的产生。并且术中低阿片用药复合多模式镇痛，可使患者加快苏醒，术后患儿切口疼痛程度较轻，不影响患者胃肠道功能降低术后恶心呕吐发生，也是减少患儿苏醒期躁动的发生率的因素。同时采用喉罩置入对咽部刺激较小，术后咽部疼痛也较轻，也是减少患儿苏醒期躁动的原因。

对照组和ERAS 组手术时间没有明显的统计学差异，术后总体并发症发生率未见显著差异，ERAS组住院费用指标以及术后拔管和出恢复室时间，苏醒期躁动等指标均优于对照组，体现了ERAS 组流程的优势。

ERAS 方案在小儿外科应用基本原则与安全性已获得了一定程度的认可，但在小儿斜视矫正术中的应用缺乏大样本、多中心的临床证据，在具体实施过程中多个环节存在难点，还需要辩证地使用国外的ERAS 项目指南［14］，根据具体情况个体化的实施ERAS 流程。

综上所述，ERAS 理念应用于小儿斜视矫正术围手术期效果良好，与传统模式相比，可加速患者康复且未带来不利影响。我国地区间医疗水平差距较大，不同医院小儿斜视手术例数和经验不同，术后并发症发生率也差距较大。国内临床实践中对于术前评估和审查的重视和执行程度普遍不足，片面强调ERAS 理念可能会导致医疗风险增加，监督ERAS路径的执行情况，发现问题并及时作出调查和调整以保证相关流程的实施质量［16］。应在技术条件和医疗水平整体实力允许的条件下循序渐进地推进ERAS 模式，增加受益患者。