基于中医心胃同治理论治疗胃心综合征心得

张雪峰 苏 和 张 晶

胃心综合征 (Gstrocadriac Sydnrome, GAS)又称Roemheld综合征,是由食道或胃部疾患(如:胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎、溃疡病胃后壁穿孔等)引起的一系列心血管系统功能紊乱的临床症候群[1]。文献报道较少，但临床工作中非常常见。其临床特征为患者在既往慢性胃病的基础上出现非劳力性胸痛、胸憋闷、心悸等心血管系统症状，心电图检查常正常,少数出现ST-T改变、心律失常，易误诊为冠心病心绞痛。当排除心血管器质性病变后可诊断为胃心综合征。中医学中暂没有与胃心综合征完全对应的病名。临床上根据症状常将其归为“心悸”“胸痹”等范畴，或直接命名为“胃心痛”。在中医学古籍中对其描述最早见于《灵枢·厥病》言：“厥心痛,腹胀胸满……胃心痛也。”形象描写了GAS的临床表现，并首次提出了“胃心痛”的病名[2]。笔者在总结前辈临床治疗经验后发现，这类病人采用“心胃同治”理念辨证施治，可获良效。现本文将从治疗胃心综合征中应用“心胃同治”的理论基础及临床经验进行简单论述，为该病的临床治疗提供参考。

1 心胃同治相关的中医理论基础

1.1 心与胃生理关系上密切相关肺之清气与脾胃水谷之气相结合生成宗气，宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。宗气有灌注心脉，推动血行的作用，而脾胃生成的水谷之气是宗气生成的必需之气。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”由此可知，胃病可致水谷之气生成障碍，导致宗气虚弱，不能以贯心脉，心脉失养，导致心系疾病。心为阳脏，胃为阳腑。唐容川的《血证论》中说：“心为火脏，独照万物”。心居上焦清阳之地而属火，为阳中之阳。胃虽居中焦阴柔之地，但胃为阳明燥土，常需心阳来温煦。胃的生理功能为受纳及腐熟水谷，胃阳不足，则腐熟水谷功能减弱。胃为水谷气血之海，而心主全身的血脉。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。即在正常生理状态下，胃通过受纳、腐熟，将水谷下传于小肠，再通过脾的运化、升清作用将食物中浓厚部分转输于心，一方面可以助阳化气，另一方面可以化血以充血脉。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充足有赖于脾胃的供养。脉以胃气为本，胃为水谷之海，有胃气则生，无胃气则死，故脾胃直接影响心脉。从五行生克关系来看，胃属土，心属火，火与土是母子关系，临床常见母病及子、子病及母。饮冷无度、饮食不节(洁)等病因可导致胃阳不足，子盗母气，日久导致心阳不足。

1.2 心与胃经络上密切联系就经脉循行方面可知，脾胃与心有密切的联系。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”《灵枢·经别》指出：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”脾脉之支者上膈注心中；胃脉之别行者贯膈而上通于心，脾胃均与心发生直接的联系。《灵枢·经筋》曰：“手少阴之筋，起于小指之内侧……挟乳里，结于胸中，循贲，下系于脐。”贲门为胃之上口，少阴之经筋下行通过此处。三者通过胃也发生了直接联系。脉络分布方面。脾胃与心的经络都通过心前区、咽等部位，因而脾胃与心通过共同的循行部位而联系在一起。如《灵枢·经脉》曰：“脾之大络，名曰大包，出渊液下三寸，布胸胁。”《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”又《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，其直者，从缺盆下乳内廉”。胸胁，左乳下、乳内廉当为心前区。脾胃通过经络与心前区相联系。再如《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端，……入腹属脾络胃，上膈夹咽，连舌本，散舌下”。《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃……上循咽”。《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉……络小肠……从心系上夹咽。”三者都通过咽部，有着共同的循行部位，也通过共同循行部位的络脉经筋的交织而发生着联系。综上，脾胃之病常常导致心的生理功能异常。说明脾胃与心不论是生理功能还是病理变化均密切相关。

2 现代医学的心胃相关性认识

胃部疾病与心血管疾病的影响主要表现在两个方面：神经反射、代谢物质。神经方面，支配心脏的脊神 经与支配胃的脊神经在胸3～5处发生交叉,胸5～8相重叠, 当胃部疼痛发作时, 通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发绞痛或心律失常；或直接反射到心脏引起心前区疼痛不适,而不引起冠状动脉痉挛[3]。同时疼痛等精神因素亦可通过交感神经反射，影响窦房结的自律性，进而诱发心律失常[4]。代谢方面，消化道疾病引起疼痛后，可使心肌及其他脏器耗氧量增加，从而使无氧代谢增加、乳酸增多加重，同时可使血栓素A2水平升高，前列环素含量降低，两者含量失衡及乳酸升高均可加重冠状动脉痉挛，诱发心绞痛样症状[5]。

3 典型验案

患者周某，男，48岁，商人。初诊主诉：反复剑突下疼痛、心慌3年，加重5 d。现病史：患者近3年来经常出现剑突下疼痛，伴心慌，失眠，烦躁，饮冷后上述诸症加重。2014年10月2日，患者因饮冷后，再次出现剑突下疼痛，心慌，且症状较前明显加重，经社区医院治疗后未见明显好转(具体用药不详)，为求系统诊治，于2014年10月7日来我院门诊就诊。刻下症：剑突下疼痛、心慌，胃脘部压痛，饮冷后疼痛加重，烦躁，失眠多梦且睡中易醒，严重时1 d至多入睡2 h，畏寒，手足冰冷，乏力，纳差，二便正常，舌淡，苔薄白，脉沉缓。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。冠脉CTA正常。既往史：2014年2月29日北京304医院查胃镜显示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。幽门螺杆菌(HP)：阴性。中医诊断：胃心痛(脾胃虚寒、心肾阳虚)。西医诊断：胃心综合征。辨证分析：患者商旅之人，饮食无律，饮冷无度，久则脾胃失运，脾阳受损，兼之年近半百，脾肾之阳渐虚。脾主运化水谷，脾失健运，气血生化不足则乏力，舌淡，苔薄白，脉缓；脾阳虚弱，寒从内生，寒凝气滞，故见剑突下疼痛；肾阳虚不能温煦心阳，以致心阳不振，故见心慌、烦躁、睡眠较差；脾肾阳虚，鼓动无力，故见畏寒、手足厥冷、脉沉。治法：健脾温中，温补心肾。处方：桂枝10 g，炒白芍20 g，干姜10 g，附片(先煎)5 g，饴糖30 g，人参9 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，川芎15 g，木香(后下)10 g，大枣7枚，炙甘草15 g。7剂，日1剂，水煎400 ml，早晚分服。

2014年10月21日二诊：服上药后，纳可，心悸、剑突下疼痛、乏力、怕冷明显减轻，入睡时间5～6 h，但睡眠质量差。舌苔薄白，舌质淡红，脉象沉缓。处方：效不更方，守上方改附片(先煎)10 g，干姜(先煎)20 g。14剂，日1剂，水煎400 ml，早晚分服。服用后电话随诊，诸症好转。

按：该患者虽表现为剑突下疼痛，伴心慌等症，经检查后排除心源性胸痛。结合其既往检查，明确胃部疾病慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。综合诊断：胃心综合征。中医方面，该患者系中焦脾胃虚寒，心肾阳虚而致胸痹。脾胃阳虚，寒从中生故胃脘隐痛。心肾阳虚，心君空虚无所主而见失眠、心悸、烦躁。患者食冷则胃脘隐痛加重，失眠多梦、烦躁加重，即脾阳已伤，病程迁延日久，由脾及肾，肾阳不足，累及至心，而致心阳亦虚。观其症状，心脾肾阳虚可知；又病延既久，伤津损气可知。因其中焦虚寒是其主要病机，虽心慌、失眠症状较重，但施方时不能以镇静安神定悸为主要治法，而以小建中汤加减温补中焦脾胃，因患者阳虚较甚，加用附片以壮肾阳、人参黄芪益气固本。虽方药对证，但因温阳药力不足以填补阳虚之本，故于二诊患者诸症虽明显好转，但未能痊愈。遵从效不更方之则，在原方基础上逐渐加重炮附片、干姜之剂量，以温补心脾肾之阳而攻逐阴寒之邪，终获良效。