我院老年内科住院患者医嘱抗菌药物点评结果分析

罗荣连，马小华

广西南宁市社会福利医院，广西 南宁 530000

为切实加强抗菌药物临床应用管理，落实《抗菌药物临床应用管理办法》和抗菌药物处方点评制度，临床相关管理部门开展对抗菌药物临床应用基本情况的调查工作，为医师提供抗菌药物临床应用技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作[1,2]。本次研究中，调查分析我院老年内科的抗菌药物医嘱，对其点评分析以及实施对应的奖惩措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于2018年我院老年内科住院患者病历，2018年我院老年内科住院病历共2956份，筛选出使用抗菌药物病历922例，进行点评分析。

1.2 点评标准与方法 按照药品说明书《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医政发［2009］ 38 号) 及《医院处方点评管理规范(试行) 》等相关规定。对筛选出的每一份病例分别从适应证、品种选择、用法用量、联合用药、疗程等方面进行点评分析，并将点评结果汇总上报院质控， 落实奖惩干预措施。

2 结果

2.1 抗菌药物一般使用情况 抗菌药物使用的各项指标情况，全年抗菌药物使用率31.2%抗菌药物使用强度13.30DDD，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率64.35%，特殊使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率100%。均达到卫健委要求标准。见表1。

2.2 在点评的922份病历中有46份存在不合理用药医嘱，占点评医嘱的5%。存在不合理医嘱56条，不合理用药分布情况见表2 。

3 分析讨论

3.1 老年患者的特点 我院老年内科收治的患者都年龄较大，都在60岁以上，随着年纪增长，各系统器官功能逐渐退化，生理防御功能和抵抗力愈差，肝肾功能减退。慢性基础疾病较多，营养不良，住院时间长，常有侵入性治疗操作，容易发生院内感染。常见的感染：呼吸道感染居首位，其次是泌尿道感染和胃肠道感染等。常见的致病菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌 、鲍慢不动杆菌、铜绿假单菌、金黄葡萄球菌等。由于老年患者的特点，给感染治疗带来困难，合理使用抗菌药物显得尤为重要。

3.2 抗菌药物应用不合理问题分析

3.2.1 抗菌药物使用不规范 此类问题主要表现为：1.越级使用。初级职称的医师越级使用限制使用级甚至特殊使用级抗菌药物。2.特殊使用级抗菌药物使用不规范。缺泛真正意义上的会诊流程；非高级职称的医师开方使用。3.医嘱用药记录不及时、不规范，有的无用药依据和疗效分析记录[3]。

表1 2018年1-12月老年内科抗菌药物使用情况

表2 2018年老年内科抗菌药物使用不合理情况分布率

3.2.2 用法用量不适宜 头孢菌素类抗菌药物大多数半衰期较短，故需一日多次给药（除头孢曲松），此次点评中发现仍有2例病历使用头孢呋辛每日1次给药；左氧氟沙星的用法说明书已经修改为24小时给药一次，点评中发现6例仍然采用Bid或Tid给药方式，不适宜。

3.2.3 联合用药不适宜 同类药物不宜联合应用，1例病历采用头孢哌酮/舒巴坦钠与哌拉西林/舒巴坦钠联用不适宜。1例病例中阿米卡星联用庆大霉素，同类抗菌药物联合使用，增加不良反应。

3.2.4 用药疗程不适宜 阿米卡星注射液连续用药10天以上无特殊说明不适宜。医嘱点评中发现3例病例阿米卡星注射液连续用药超过10天，并无特殊说明。医嘱点评中发现有4例病例使用哌拉西林/他唑巴坦治疗，有3例病历使用头孢哌酮/舒巴坦钠治疗，用药疗程超过21天，病程记录未及时，没有疗效评估分析，用药疗程过长不适宜。

3.2.5 品种选择不适宜 上呼吸道感染多为病毒性感染，选用阿莫西林胶囊不适宜。急性咽炎选用头孢哌酮/舒巴坦钠，牙龈炎选用哌拉西林/他唑巴坦钠，起点过高不适宜。

3.2.6 更换频次不适宜 在点评中发现一例由克雷伯菌感染的肺炎，首选哌拉西林/他唑巴坦钠治疗，治疗3天的后改为头孢哌酮/舒巴坦钠，2天后又改为哌拉西林/他唑巴坦钠与阿米卡星联合治疗，3天后又改为美罗培南治疗，治疗4天症状好转停药。

3.2.7 配伍不适宜 老年患者大多都有多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，有糖尿的感染患者就不宜选用含糖溶液作为抗菌药物的稀释剂，以免引起血糖升高。

3.2.8 无指征用药 上呼吸道感染多为病毒性感染不宜选用抗菌药物。风湿性关节痛不宜选用抗菌药物。非感染引起的咳嗽不宜选用抗菌药物。

3.3 抗菌药物各项指标均已达标 经过抗菌药物的专项整治以及临床药师对抗菌药物处方的专项点评分析，抗菌药物临床应用各项指标均得到明显改善， 特别是住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度明显下降，说明抗菌药物整治工作取得了明显成效。

抗菌药物作为救治细菌、真菌感染患者的主要药物，目前广泛应用于临床[4]。我院老年内科患者住院时间长，基础疾病多，体质弱，免疫力低下，容易引起感染，给疾病治疗带来困难且容易引起耐药菌株的产生。因此，我院临床药学室加强对老年内科患者抗菌药物使用的监管和干预。经过监管和干预，我院老年内科抗菌药物医嘱合理率有了明显的提高，抗菌药物使用率、使用强度及抗菌药物使用前微生物检验样本送检率均达到卫生部门要求指标。但仍然存在不合理使用抗菌药物的现象，临床药师深入临床，及时了解临床各科室不同患者的用药特点，发现问题及时与医师沟通，当好医师用药向导；加强抗菌药物相关理论知识及法规培训，为临床医师提供抗菌药物的药动学及药理学知识，做好临床医师的参谋；加强不合理用药的干预，不断提高我院抗菌药物合理使用率，有效保障患者的用药安全，充分体现以患者为中心的临床药学服务。