一例断掌再植术后ICF指导下的康复护理

李玲，黄友竹，徐桂荣

手掌离断是严重的手外伤。由于手掌组织结构复杂，再植需行清创、内固定、血管吻合等问题，手掌离断后再植困难重重[1]。再植成功只是第一步，更重要的是手功能恢复，早期康复护理指导对于再植术后的手功能恢复至关重要[2]。本文对我院收治的一例断掌再植患者术后介入早期康复，在《国际功能、残疾和健康分类·康复组合(ICF-RS)》评定量化标准引导下实施干预方案[3]，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 吴某，男，28岁，2018年7月17日工作时被电锯割伤致左手掌完全离断，急诊在我院气管插管全麻下行“左手掌清创、再植、肢体动脉吻合、神经吻合、血管移植术”。术后给予预防感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗，术后4周后于2018年8月23日入康复科早期康复治疗，经系统康复治疗后于2019年4月23日出院。

1.2 康复评估 入院查体：左前臂及手部肌肉萎缩明显；左手掌再植术后表现，各伤口愈合良好，周围疤痕增生。关节活动评定：左腕关节轻度尺偏位，腕关节屈0°～5°，伸0°～5°，桡偏0°，尺偏0°～20°；拇指掌指关节(metacarpophalangeal，MP)掌屈0°～20°，近端指间关节(Proximal Interphalangeal，PIP)屈0°～30°，桡侧外展0°，掌侧外展0°，掌内收0°；第2～5指MP曲10°～40°、伸-10°，PIP屈20°～90°、伸-20°。肌力评定：左前臂屈伸肌力3-级，左手对掌、对指功能缺失，无法完成抓握动作。感觉评定：再植伤口以远皮肤感觉、痛觉消失。腕关节活动疼痛VAS评分6分，拇指活动疼痛VAS 评分8分, 四指活动疼痛VAS评分5分。日常生活评定：手日常生活能力评分65分，手日常生活能力受限。具体结果见表1。

1.3 治疗方法 根据入院后评估结果制定康复治疗计划，包括：①经皮神经肌肉电刺激治疗、电脑中频电治疗以改善血液循环，促进静脉与淋巴回流；②中医薰药治疗、普通针刺、电针、隔物灸及红外线等传统中医治疗以通筋活络、改善血管的通透性和血液循环；③关节粘连传统松解、运动疗法、手功能训练及作业疗法等对症治疗以改善左上肢肌力，恢复左腕及各掌指关节活动度、运动、感觉功能；④局部冷疗以减轻治疗后疼痛不适。嘱康复治疗过程中避免暴力活动，防止二次损伤。康复治疗1个月后，左手再植手屈伸活动及肌力较前改善，拇指内收及对掌、对指功能仍然明显受限。为调整治疗方案，实施第2次评估(见表1)。根据评估结果调整治疗方案，引入ICF的理念，对患者给予ICF-RS评估(见表2)。ICF-RS标准共含30条二级类目，包括身体功能9条，活动14条，参与7条。每个条目按照患者功能障碍的严重程度分为0～4级，分别对应无功能障碍、轻度功能障碍、中度功能障碍、重度功能障碍、完全功能障得[3]。 根据ICF-RS评定结果，在继续加强腕关节及各指肌力、维持关节活动度的基础上，重点增加指导患者进行以改善功能为主要目标的康复治疗，包括主动的手指屈、伸、握力、捏力训练，利用拧毛巾、捏小球、选择合适的哑铃等强化日常生活能力(见表3)。同时增加心理干预，告知患者积极参与康复锻炼对功能改善的重要意义，传授各个阶段的康复重点和功能锻炼的技巧。患者于2019年4月23日出院，出院前对患者进行健康宣教，强调主动的手指屈、伸训练，继续强化日常生活能力。

2 结果

在ICF-RS引导下经过住院康复训练后，患者住院期间的4次评估结果见表2。出院前Barthel指数为96分，无需他人照护，日常生活基本自理。如做一些力所能及的家务、拧毛巾、晒衣服、洗脸等。ICF-RS评估结果，除第1、2、3、5、12、16、17、28、29类目是1分外，其余类目都是0分，提示患者除了因手术后禁忌动作外，其他活动和参与基本正常。评估结果见表2。

表1 患者4次评估结果

3 讨论

文献报告，手外伤术后恢复，早期康复治疗临床效果较好，其恢复的优良与合理的护理方案及延伸护理措施密切[4-5]。在制定康复护理方案时，注重指导患者的手术关节功能，可有效改善患者术后手运动功能，增加关节活动度、提高手部机体耐力、促进血液循环、减轻肿胀，并增加灵活性和协调性[6-7]。通过手部灵活性训练，为回归社会、重新走上工作岗位打下基础。

本例患者术后根据ICF-RS的评定结果，采取针对性的康复护理治疗措施，包括健康知识宣教、疼痛干预措施、心理干预指导等措施。使患者了解康复护理的重要性，积极主动参与配合康复功能训练，最大限度地获得康复时机，减少外伤带来的伤害。

ICF-RS作为国际康复领域近年来使用的工具，可为患者功能康复提供具体的思路和目标[8-10]。本例患者采用ICF-RS指导下的康复并全程干预，由关注局部功能转为关注整体功能，疗效满意，也证明了ICF-RS实现了一种新的康复护理指导模式。同时，本例将ICF-RS成功运用到临床护理实践，再次证明ICF-RS可帮助护理人员制定科学合理的康复护理方案并促进康复，疗效满意，值得在临床康复护理工作中推广应用。

表2 ICF评定结果

表3 康复护理干预指导