动态增强CT对胃肝样腺癌和普通腺癌的鉴别诊断价值

陈建华， 段 青， 孙 斌

胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)是一种罕见的胃癌，于1985年由Ishikura首次命名[1]。HAS同时具有胃腺癌和肝细胞癌分化的特征，多数患者可有血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平增高或免疫组织化学染色阳性，且容易早期发生淋巴结及肝、肺等转移，预后普遍较差[2]。胃HAS较为罕见，临床医师对其认识不足，发生肝转移时易被误诊为原发性肝细胞癌。本研究分析胃HAS的动态增强CT表现，并与胃普通腺癌(adenocarcinoma, AC)的特征进行区别比较。

1 对象与方法

1.1对象 收集2017年1月-2020年5月收治的HAS和AC患者65例，其中HAS患者13例，男性6例，女性7例，年龄(60.77±9.51)岁(50～78岁)；AC患者52例，男性42例，女性10例，年龄(62.46±10.67)岁(38～82岁)。纳入标准：(1)经病理证实。(2)行手术治疗，临床资料完整。(3)术前行动态CT增强检查，且检查与手术的间隔时间在1周内。排除标准：(1)手术或CT检查前患者进行过相关放、化疗。(2)CT检查所得图像不能满足进一步分析的需要，如病灶<1 cm2，或有明显的图像伪影。(3)术前未检查血清AFP。所有患者均于术前行动态增强CT检查。

1.2检查方法 采用宝石能谱CT机(Discovery CT750 HD，美国GE公司)扫描全腹部。扫描前5 min饮用温水1 000 mL充盈胃腔。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚1.25～5.0 mm，矩阵512×512，FOV 350 mm×350 mm。先行腹部CT平扫，后行腹部增强扫描，采用高压注射器以团注法经肘前静脉注射非离子型造影剂碘海醇[通用电气药业(上海)有限公司,碘含量320 mg/mL]80.0～100.0 mL，注射速率3.0 mL/s，并于注射造影剂后25～30，60～80和150～180 s进行动脉期、静脉期和延迟期扫描。

1.3图像分析 所有原始图像传输至图像存档及通信系统(picture archiving and communication system, PACS)。由两位高年资腹部放射科医师(10年以上腹部影像学工作经验)在对病理结果不知情的情况下随机独立分析CT图像。评估定性CT征象：病灶的部位、形态、边界、强化特征，有无溃疡、坏死及淋巴结转移。比较两位医师的诊断结果，如有分歧，则商讨后共同确定。为获取定量CT数据，两位医师分别在PACS系统于肿瘤最大层面勾画病灶感兴趣区(region of interests, ROIs)，设置ROIs直径为1 cm，尽可能包括肿瘤强化最明显的区域，避开病灶血管、坏死及伪影区。每位医师对每个病灶测量3次，取平均值作为定量结果，取两位医师定量结果的平均值进行后续的统计学分析。定量CT参数值包括：病灶的平扫CT值、动态增强各期(动脉期、静脉期和延迟期)CT值、动态增强各期增加CT值(病灶动脉期CT值减去平扫CT值，静脉期CT值减去动脉期CT值，延迟期CT值减去静脉期CT值)。

2 结 果

2.1临床资料和CT定性资料分析 两组患者的年龄差别无统计学意义(P>0.05)，而HAS组中男性比例较低(P=0.029)，术前血清AFP和免疫组织化学AFP阳性率均较高(P<0.001)。两组患者的肿瘤部位、形态、边界、坏死率、增强模式和淋巴结转移情况的差别均无统计学意义(P>0.05)，而溃疡发生率HAS组高于AC组(P=0.026)。13例HAS中，胃壁弥漫性增厚11例，不规则肿块2例；10例病灶可见表面溃疡，6例病灶内可见坏死；11例见淋巴结转移，无肝转移患者。52例AC中，低、中、高分化腺癌分别为20，28，4例。两组患者的临床资料和CT定性征象比较见表1。

2.2动态增强CT定量资料分析 HAS平扫表现为等密度或稍高密度影，其平扫CT值显著高于AC(P=0.024)。动态增强扫描结果显示，HAS增强动脉期病灶表现为中度至明显强化，其动脉期CT值高于AC(P=0.007)；静脉期增加CT值低于AC(P=0.001)；余两种动态增强CT参数差别无统计学意义(P>0.05)。具体参数值见表2，代表性病例见图1～4，HAS和AC的动态增强CT曲线见图5。

2.3ROC曲线分析 肿瘤的动态CT参数(平扫CT值、动脉期CT值和静脉期增加CT值)可用于鉴别HAS和AC(表3，图6)，其中以静脉期增加CT值的AUC最大(0.780)，敏感度为92.31%，特异度为53.85%。另外，联合动态增强CT参数诊断HAS的AUC最大(0.817)，灵敏度为100.00%，特异度为53.85%。

3 讨 论

HAS是胃癌的一个特殊亚型，其临床表现与AC相仿，但恶性程度更高，预后更差，故正确诊断对患者诊疗方案的制订至关重要[3-4]。研究表明，肿瘤的平扫CT值、增强动脉期CT值及静脉期增加CT值可用于鉴别HAS和AC，联合动态增强CT参数诊断HAS的效能最佳，灵敏度达100.00%。

表1 胃肝样腺癌和普通腺癌的临床资料及CT定性征象比较

表2 胃肝样腺癌和普通腺癌的动态增强CT定量参数比较

患者，男性，61岁，经病理诊断为HAS，CT示胃窦处不均匀增厚，平扫密度为49.77 Hu，动脉期、静脉期及延迟期的密度分别为72.40，68和62.9 Hu，强化程度于动脉期到达峰值，后逐渐下降. A：平扫； B～D：分别为增强扫描动脉期、静脉期和延迟期.图1 HAS患者的动态增强CT表现Fig.1 Dynamic enhanced CT findings of a patient with HAS

患者，女性，78岁，经病理诊断为HAS，CT示胃后壁不均匀增厚，病灶累及相应胃壁的浆膜面，脂肪间隙模糊，CT值增高. A：平扫； B～D：分别为增强扫描动脉期、静脉期和延迟期.图2 HAS患者的系膜侵犯情况Fig.2 Mesangial invasion in a HAS patient

患者，女性，51岁，经病理诊断为HAS，CT示胃小弯处不均匀增厚，可见淋巴结转移，大者位于病灶旁，大小约3.3 cm×2.5 cm，增强扫描可见强化. A：平扫； B～D：分别为增强扫描动脉期、静脉期和延迟期.图3 HAS患者的淋巴结转移情况Fig.3 Lymph node metastasis in a HAS patient

患者，男性，72岁，经病理诊断为AC，CT示胃贲门及胃后壁明显增厚，平扫密度较低，增强扫描可见病灶呈持续性不均匀强化. A：平扫； B～D：分别为增强扫描动脉期、静脉期和延迟期.图4 普通胃腺癌的CT增强表现Fig.4 CT enhancement of an AC patient

表3 动态增强CT鉴别HAS和AC的受试者工作特征曲线结果

图中曲线标点为M(P25，P75).图5 胃肝样腺癌和普通腺癌的动态增强CT曲线Fig.5 Dynamic enhanced CT curves of gastric HAS and AC

图6 动态增强CT鉴别诊断HAS和AC的ROC曲线Fig.6 ROC curve of dynamic enhanced CT to distinguish HAS and AC

既往文献报道，80%以上的HAS患者出现血清AFP水平升高[3,5]。而本研究发现，HAS患者血清高AFP的阳性率仅为61.54%。病理学上，HAS组织中存在肝细胞癌的成分，目前认为，HAS是从AC的病理类型演变而来的，并在肿瘤侵袭和扩散过程中分化为HAS[6]。HAS的组织一般由胃腺癌区和肝细胞癌样分化区组成。在肝细胞癌分化区中，肿瘤细胞呈多边形，表现为嗜酸性，细胞质丰富，癌细胞排列呈管腔状或梁索状，分化区同原发性肝细胞癌一样，能产生大量AFP[7]。本研究结果提示，即使血清AFP水平不高，仍不能排除HAS。

本研究中，大多数(46.2%)HAS发生在胃窦，与先前研究一致[8]。在CT图像上，大多数(84.6%)HAS表现为弥漫性胃壁增厚，与Fu等的报道相符[3]。另外，因存在肝细胞癌的成分，HAS可发生坏死(46.2%)和溃疡(76.9%)，增强可表现为不均匀强化(23.1%)。

动态增强CT是判断胃癌的血供情况、侵犯范围、是否存在瘤栓的重要影像学检查[9]。本研究13例HAS患者中，38.46%的病灶在动脉期即为明显强化，静脉期强化未明显增加。而52例的AC患者中，61.54%的病灶在静脉期达到峰值，38.46%在延迟期达到峰值，未见在动脉期即达到峰值的病例。可见HAS主要为动脉期强化明显，AC主要为渐进性强化。定量CT参数也表明，HAS动脉期的强化程度高于AC(P=0.007)，静脉期增加CT值显著低于AC(P=0.001)。原因可能是HAS组织中存在肝细胞癌样分化区，强化方式与肝细胞癌部分相似。另外，ROC分析结果表明，联合动态增强CT参数(平扫CT值、动脉期CT值和静脉期增加CT值)对HAS的诊断具有极高的灵敏度(100.00%)和一般的特异度(53.85%)，提示动态增强CT是筛选HAS的敏感影像学方法。

胃癌的转移与肿瘤的TNM分期密切相关。本研究显示，HAS患者的淋巴结转移率达84.6%，略高于AC患者。研究表明，肝脏转移可能是胃HAS的特征性CT表现[10-11]。然而，最新研究表明，HAS患者可表现为局限性胃部病灶，不伴肝转移，本研究结果与之一致[12-13]。本组13例患者均未发现肝转移及肿瘤静脉侵犯。需要注意的是，一些发生肝转移的HAS患者可表现为肝脏占位和血清AFP水平增高，极易误诊为原发性肝细胞癌而忽略了胃部原发病灶，进一步表明动态增强CT对胃HAS诊断的重要性[14]。

本研究属于回顾性分析，同时由于HAS样本量较少，导致数据可能存在一定偏倚。后续还需要进行前瞻性、多中心、大样本的研究加以支持验证。