标准化随访清单对老年高血压患者居家服药依从性与健康结局的影响

蒋哲仪

【摘 要】目的：探讨标准化随访清单对老年高血压患者居家服药依从性与健康结局的影响。方法：选取2019年1月-8月我院心血管内科收治符合纳入标准的100例老年高血压患者作为研究对象，按照患者入院顺序，单数为对照组，双数为实验组，每组各50例患者，两组患者在院期间治疗、护理干预方法一致，出院后，对照组采用常规慢性疾病管理的方法进行随访，实验组采用标准化随访清单方法进行随访。比较两组患者干预前后服药依从性、血压控制达标率及再次入院率情况。结果：干预前，两组患者慢性疾病患者服药依从性量表评分及收缩压和舒张压控制达标情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，实验组患者服药依从性得分高于对照组（P<0.05），收缩压和舒张压控制达标率明显高于对照组（P<0.05）;而再次入院率明显低于对照组（P<0.05）。結论：将标准化随访清单用于老年高血压患者随访服务，能帮助患者提高服药依从性，有效控制血压，降低再次入院率，改善健康结局。

【关键词】 标准化随访清单;老年患者;高血压;服药依从性;健康结局

【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

伴随着我国人口老龄化进程的加快，老年人成为高血压疾病高发人群，目前，我国60岁以上人群高血压患病率为49.1%，人数已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压[1-2]。高血压控制不良会损害心、脑、肾及血管等重要脏器组织，甚至危及患者生命，故高血压的防治非常重要[3]。临床通常采用药物控制，预防病情恶化，但长期持续服药对高血压患者来说是一项艰巨的任务，特别是老年患者，随着年龄的增加，记忆力越来越差，很多患者在此过程中难以做到坚持正确服药，特别是患者出院后，缺乏医护人员正确指导与监督，由此也造成一系列服药不依从、药物不良事件、血压控制不良等问题[4]，从而导致疾病恶化，严重影响健康结局。目前，国内学者针对提高老年高血压患者出院后服药依从性干预研究多从家庭访视进行，但由于该方法单一，而且大部分医院护理人力资源紧张，实施可操作性缺乏，故随随访效果欠佳。随访清单是针对不同疾病患者的特点进行制订的随访工具，医务人员可根据随访清单的标准化内容，定期通过电话、微信等途径了解并满足患者的健康需求[5]。本研究将标准化随访清单在老年高血压患者中的应用，观察其对老年高血压患者居家服药依从性与健康结局的影响，旨在为我国老年高血压患者提供更优质的随访服务作为参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-8月我院心血管内科收治符合纳入标准的100例老年高血压患者作为研究对象，病例纳入标准：①年龄≥60岁;②确诊为高血压且精神状态正常;③需要常服用降压药物治疗，为长沙市常住人员，保障出院后的延续性护理服务。④患者及家属同意参与本研究，并具有一定沟通能力。排除标准：①认知功能障碍或精神异常者;②合并有其他慢性疾病者;③高血压危象、高血压脑病或急进型高血压患者。100例患者按照患者入院顺序，单数为对照组，双数为实验组，每组各50例患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1.

1.2 方法

1.2.1 两组患者在院期间治疗、护理干预方法一致，出院后，对照组采用常规慢性疾病管理的方法进行随访，即由责任护士采用电话随访的形式，分别于患者出院1周，1月、2月进行，了解患者居家服药与血压控制情况，督促其改善不良生活方式。

1.2.2 实验组采用标准化随访清单方法进行随访，具体操作如下。

1.2.2.1 成立标准化随访清单干预研究小组 成立标准化随访清单干预研究小组，包括4名组员（3年或以上心血管内科工作经验护士）。小组成员主要职责是：制定出老年高血压患者标准化随访清单;统一培训患者、患者照顾者配合研究方法;按照标准化随访清单对实验组患者实行随访。

1.2.2.2 老年高血压患者标准化随访清单的制定 ①小组成员共同分析老年高血压患者居家服药依从性不高的原因，查阅国外参考文献，了解目前老年高血压患者出院后随访需要迫切解决的问题，再共同通过查阅相关文献与防治指南等循证，确定老年高血压患者需要随访的内容、采取的形式与方法。②小组成员在患者出院前，对患者进行结构式或半结构式访谈，获得患者在居家康复阶段的健康需求，作为随访清单制定的参考依据[6]，从高血压疾病预防知识、服降压药的动机、服降压药的行为、健康生活方式4方面初步制定出老年高血压患者标准化随访清单。③小组成员采用咨询专家法，请相关的护理专家或心血管临床专家对初步形成的老年高血压患者随访清单的内容进行修订和评价，完善清单内容，形成完整的老年高血压患者标准化随访清单。

1.2.2.3 老年高血压患者标准化随访清单应用 ①考核小组成员对老年高血压患者标准化随访清单掌握程度，对于掌握不佳成员加强培训，直至完全掌握。让小组成员掌握标准化随访清单内容、每一名患者健康需求、最能接受的随访方式、随访时间、标准化随访清单使用方法;②小组成员根据每一位老年患者血压情况及文化程度，按照Triangle分层分级管理标准[7]将实验组患者分为高危组、中危组及低危组，制定出老年高血压患者标准化随访清单。根据患者分组情况，高危组患者：组建微信群，通过微信群，推送疾病相关预防知识，进行微信小讲课，出院后1周内小组成员需要每天电话随访，了解患者对高血压疾病方面知识掌握情况、居家服药情况、血压监测与控制情况、生活方式改变情况及微信群学习参与情况等。要求患者1周后来院门诊复查，对于依从性差，血压控制不佳患者进行家庭随访;中危组患者：组建微信群，通过微信群，推送疾病相关预防知识，进行微信小讲课。7天/次电话随访，了解患者对高血压疾病方面知识掌握情况、居家服药情况、血压监测与控制情况、生活方式改变情况及微信群学习参与情况等。要求患者2周后来院门诊复查;低危组患者：干预内容同上，时间为2周/次电话随访，1月来院门诊复查。根据患者情况，提供个性化教育，了解患者及家属心理状况，提供心理-信息支持，缓解紧张、焦虑等负性情绪，强化疾病相关知识，使患者及家属深刻意识到规律服药的重要性。

1.3 评价

1.3.1 两组患者服药依从性的评价 本研究采用许卫华等[8]编制的慢性疾病患者服药依从性量表对两组患者进行测评，该量表包括服药依从行为表现、依从行为的健康信念两个维度，共23个条目，每个条目采用 Linkert5等级计分，依次按“非常同意”-“非常不同意”，分别计“5分”-“1分”，总分为23-115分，分值越高，则患者服药依从性水平越高。由小组成员在干预前后，对两组患者各测评一次，统计两组患者患者服药依从性的变化。

1.3.2 两组患者血压控制达标率及再次入院率 于干预前和干预后由同一批护理人员、同时间段、同一血压计测量患者同一肢体血压，由小组成员记录两组患者收缩压和舒张压测量结果，血压控制达标率参照国内标准[9-10]：65岁及以上病人血压<150/90mmHg为达标。血压控制达标率及再次入院率由小组成员进行统计。

1.4 资料统计分析方法

采用SPSS 19.0分析软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验;计数资料比较采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者服药依从性比较

3 讨论

3.1 标准化随访清单对老年高血压患者居家服药依从性影响

随着医疗救治水平的提高，我国人均寿命增加，逐渐进入老龄化社会，高血压疾病的发病率也逐年增高，该病病程长、病情控制难度大、多数需要终生服药，否则会引发心脑血管疾病发生风险及各种并发症的发生[11]。老年人常有多种慢性疾病共存，受感觉器官退化、记忆力减退、行动迟缓等生理因素和病程迁延、病情复杂等病理因素的双重影响[12]， 导致服药依从性水平不高，非常有必要进行干预。本研究结果表1显示：干预前，两组患者慢性疾病患者服药依从性量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，实验组患者服药依从性得分高于对照组（P<0.05），说明采用标准化随访清单对老年高血压患者进行随访，能有效提高患者居家服药依从性。分析原因：本研究老年高血压患者标准化随访清单的制定是根据出院后随访需要迫切解决的问题，通过访谈了解患者健康需求，从高血压疾病预防知识、服降压药的动机、服降压药的行为、健康生活方式4方面来制定，这样让随访清单成为了医务人员与患者之间沟通的桥梁，让患者感受到了尊重与关心，更能接受小组成员的建议，按时服药，改变不良生活方式，从而提高服药依从性。

3.2 标准化随访清单对老年高血压患者健康结局的影响

高血压作为全球性的公共健康问题，一直受到持续重视，然而在最近的各项研究与数据中，仍能发现高血压预防与控制的形势并不乐观[4]，有文献报道，国国内高血压患者血压有效控制率仅为16.1%[13]。本研究结果表2显示：干预前，两组患者收缩压和舒张压控制达标情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，实验组患者收缩压和舒张压控制达标率明显高于对照组（P<0.05）;而再次入院率明显低于对照组（P<0.05），说明采用标准化随访清单对老年高血压患者进行随访，能有效控制血压，改善健康结局。分析原因：一方面，有研究证实，合理使用降压药物能使90%的高血压患者血压降至正常，服药依从性差是血压控制不达标的主要原因，有效地干预患者服药依从性可明显提高血压控制率[14]，改善健康结局。本研究通过小组成员根据每一位老年患者血压情况及文化程度，将实验组患者分为高危组、中危组及低危组，制定出个性化老年高血压患者标准化随访清单进行随访，有效提高了患者服药依从性，从而使患者控制血压达标，降低并发症发生率与再次入院率，改善健康结局;另一方面，随访清单不仅能使医务人员按照随访清单内容分阶段、分层次、有目的性地进行随访，规范统一随访人员实施随访的流程，还能有效自我管理的要求及方法，目标明确、条理清晰，易于参照执行，患者能够在此过程中逐渐提升自我管理能力，进而获得良好的健康结局[15]。

参考文献

刘甜，刘杏，李胜玲，等.基于跨理论模型的社区家庭访视护理对老年高血压患者服药遵从行为的影响[J].中华护理杂志，2016，51（5）：629-631.

国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）[J].北京：人民卫生出版社，2015： 33-50.

姚雪峰，华梦婷.规范化随访在高血压患者院外自我管理的应用效果研究.世界最新医学信息文摘，2019，19（2）：209.

沈志莹，钟竹青，丁四清.高血压患者服药自我效能的研究现状[J].护理学杂志，2018，33（17）：102-105.

莫丽钦.肿瘤生存者随访模式和数据管理的思考.中医药管理杂志，2016，24（24）： 144-145.

王攀.基于移动医疗的冠心病患者健康教育方案构建研究.重庆：重庆医科大学， 2018.

吴林秀，应燕萍，罗霰宇.出院高血压患者 Triangle 分层分级管理标准的制定[J].中国全科医学，2017，20（17）：1415-1420.

许卫华，王奇，梁伟雄.慢性疾病患者服药依从性测量量表的编制[J].中国慢性病预防与控制，2008，16（6）：558-560.

中国高血压防治指南修订委员会 .中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-740.

中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会 .老年高血压特点与临床诊治流程专家建议[J]. 中华高血压杂志，2014，22（7）：620-628.

刘雪，王艳梅.老年高血压病人用药依从性及其影响因素的研究进展[J].全科护理，2016，1C： 253-257.

洪秀萍.老年病房护理风险因素分析及管理举措[J].解放军医药杂志.2018，25（1）：99-101.

李立明，饶克勤，孔灵芝，等. 中国居民2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志，2005，26（7）：478-484.

杨洪华，师亚，唐懿芳，等.高血压患者服药依从性的影响因素[J].中华高血压杂志，2016，10： 989-991.

乔莉，沈志瑩，郑凤，等.标准化随访清单在慢性病患者中应用的研究进展[J].中国护理管理杂志，2019，19（8）：1248-1250.