不典型结节性黄瘤一例

唐新月 唐教清 王 琳

四川大学华西医院，成都，610041

临床资料患者，女，56岁。右腹股沟、骶部丘疹和肿块32年，渐增大，2018年11月20日就诊于我科。32年前患者右腹股沟出现多个针尖至米粒大黄红色丘疹，无自觉症状。丘疹渐增多增大并累及面部、腋窝、腘窝及骶部。20余年前就诊于当地医院，病理诊断“真皮内细胞纤维瘤”，面部、腋窝皮损行激光治疗，激光治疗处皮损消退未再发。骶尾部丘疹逐渐增大形成肿块。患者既往体健，否认系统性疾病史，家族中无类似疾病者。

体格检查：各系统检查均未见异常。皮肤科检查：双腋窝、腘窝、腹股沟棕红色丘疹、斑块，骶部数个黄红色肿块，最大约6 cm×5 cm×1.5 cm，质硬，双大腿内侧可见直径约3 cm棕黄色圆形肿块，质软(图1)。

辅助检查：胆固醇6.63 mmol/L，甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白未见异常。血常规、尿常规、凝血、乙肝、梅毒、艾滋病等检查均未见异常。右侧腹股沟组织病理示表皮大致正常，真皮中深层大量上皮样组织细胞及泡沫细胞浸润，较多多核巨细胞及不典型Touton细胞散在其中(图2a～2c)。免疫组化标记示：浸润细胞CD68-PGM1、CD68-KP1和CD163均阳性，Ki-67约5%阳性，Langerin、CD1a、S100和CD117均为阴性(图2d～2g)。骶部肿块组织病理示真皮内纤维组织增生，大量组织细胞、泡沫样细胞，多核巨细胞浸润。实时荧光定量PCR分析 BRAF 基因突变：BRAF(V600E)突变未检出。诊断为结节性黄瘤。

图1 1a:腋窝棕红色丘疹、斑块；1b:骶部数个黄红色肿块，双大腿内侧数个棕黄色圆形肿块

治疗及随访：患者于我院烧伤整形科行“全身多处包块切除术”后，予阿托伐他汀钙片20 mg/d治疗3个月，复查胆固醇：4.37 mmol/L，皮损无新发(图3)。嘱心内科及内分泌科规律随访。

讨论皮肤黄色瘤(xanthomas)由脂质在细胞内和真皮内沉积所致，临床表现为黄色至橙色斑疹、丘疹、斑块及结节。该病可发生于原发性或继发性脂代谢性疾病。高脂血症相关黄色瘤的主要类型有发疹性黄瘤、结节性黄瘤、腱黄瘤和扁平黄瘤(包括睑黄瘤)[1]。结节性黄瘤是位于真皮和皮下组织的扁平或隆起的黄色丘疹和结节，直径3 mm至数厘米，好发于关节(肘部、膝部、手足关节)和臀部[2，3]。偶有骨骼、黏膜及消化道等内脏器官受累的报道[4，5]。患者偶可血脂正常，但常伴脂代谢紊乱，表现为胆固醇和甘油三酯增高，可早发心血管疾病，包括冠心病及动脉粥样硬化等[1，6]。本病可能与某些全身性疾病相关，包括家族性高胆固醇血症、糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征等，应仔细查找脂代谢障碍的原因，针对病因予以诊治。组织病理学上，本病主要累及真皮网状层，有时累及皮下脂肪层。浸润细胞以均一的黄瘤细胞为主，特点为胞质淡染，呈泡沫样，细胞核小而呈囊泡样。早期皮损中以黄瘤细胞为主，成熟期则由纤维组织取代，可见Touton巨细胞[6]。本病一线治疗以低脂饮食及系统性降脂治疗为主，二线治疗包括手术、二氧化碳激光、YAG激光等，其他的治疗方法有冷冻及三氯醋酸，有文献报道静脉应用2-氯脱氧腺苷及皮损内注射平阳霉素对治疗黄瘤病有效[4，7]。

2a：真皮内纤维组织增生(HE, ×100)；2b:真皮中深层大量上皮样组织细胞及泡沫细胞浸润(HE,×200) ；2c：不典型Touton细胞(HE,×400);2d：CD68-PGM1(+)(EnVision法，×200);2e：CD68-KP1(+)(EnVision法，×200);2f：CD163(+)(EnVision法，×200);2g：KI-67 约5%(+)(EnVision法，×200)

图2患者皮损处组织病理及免疫组化

图3 患者肿块切除术后

结节性黄瘤临床多为黄豆大黄红色斑块、结节，而本病例病程长达32年，表现为骶部多发肿块且体积较大，误诊时间长，组织病理上可见不典型Touton细胞，此种病例较为少见。未发现患者有糖尿病、甲状腺及心血管相关疾病，仍在随访中。由于该病常伴有脂代谢紊乱，心血管疾病风险高，故临床医师应加强对本病的认识，早期治疗，减少并发症。