外侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效分析

隋宇玲

高血压脑出血占脑血管疾病的30%～40%[1]，具有较高的病死率及致残率。高血压脑出血以基底节区出血为最常见，凝血酶、血红蛋白、血小板等血液成分可使血肿周围脑组织由近及远地发生水肿，出现呕吐、意识障碍甚至昏迷[2]，内科治疗包括脱水、降低颅内压、维持酸碱和电解质平衡，但效果不理想，尤其不适用于出血量>30 ml者[3]，临床手术常以清除血肿，去除骨瓣来实现降低颅内压，以挽救病人生命并减轻急性期机械压迫及血肿代谢产物造成的脑损伤。基底节区及其周围解剖结构复杂，手术入路的选择原则应该是在离血肿中心最短且能获得良好视野[4]。以往基底节区出血多采用经颞叶入路清除血肿，但术中难免破坏颞叶皮层，术中副损伤较大，术后脑水肿明显，经外侧裂入路手术治疗基底节区出血，既能迅速清除脑内血肿，又能充分止血和减少脑损伤，是最佳手术入路的选择[5]。我们采用外侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血病人42例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年10月～2018年6月在我院接受治疗的高血压基底节区脑出血病人82例。入选标准：有高血压病史，经颅CT检查确诊为基底节区脑出血[6]，出血量39～85 ml(血肿量计算采用多田公式，即血肿量=血肿最大层面长径×血肿最大层面短径×血肿的高度×1/2)；其中男性49例，女性33例，年龄39～74岁，平均年龄(55.7±4.6)岁，发病至手术时间2～6小时，平均(3.8±1.1)小时，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6～9分，平均(7.4±0.5)分。排除标准：合并心肝脾肺肾等重要器官病变。随机分为两组，对照组40例，其中男性24例，女性16例，年龄39～74岁，平均年龄(55.3±4.8)岁，发病至手术时间2～6小时，平均(3.6±1.2)小时，GCS评分6～9分，平均(7.2±0.6)分。观察组42例，其中男性25例，女性17例，年龄39～74岁，平均年龄(56.1±4.4)岁，发病至手术时间2～6小时，平均(4.0±1.0)小时，GCS评分6～9分，平均(7.6±0.4)分。两组病人的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。全部手术由同一手术组操作，入选病人均签署知情同意书。

二、方法

1.手术方法：仰卧位，全麻插管，头偏向健侧。观察组采用经外侧裂入路手术：于患侧行额颞开颅，切开硬脑膜，暴露外侧裂，在外侧裂锐性分离蛛网膜，从外侧裂池释放脑脊液降低颅内压[7]。以侧裂点自然间隙为中心，分离外侧裂，棉片保护额颞叶，向两侧牵拉额颞叶，显露岛叶，切开岛叶进入血肿腔，用吸引器抽吸血肿，对活动性出血行电凝止血，血肿腔覆盖止血材料，以人工材料减张水密缝合硬脑膜，于硬膜外留置1枚引流管，接引流装置。对照组采用经颞叶皮层入路手术：于颞中回进入血肿腔，用吸引器抽吸血肿，对活动性出血行电凝止血，血肿腔覆盖止血材料，以人工材料减张水密缝合硬脑膜，于硬膜外留置1枚引流管，接引流装置。

2.观察指标[8]：观察两组病人的手术时间，术后24小时行 CT 扫描，计算病人血肿清除程度；以格拉斯哥昏迷量表(GCS)对病人的术后意识障碍进行评价，分数越低，意识障碍越重。并比较两组病人的术后脑水肿情况及并发症发生情况；采用日常生活能力量表(ADL)对病人术后的生活能力进行评价，分数越高，病人生活能力越好。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人手术时间和血肿清除程度比较见表1。结果表明，观察组手术时间略长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血肿清除程度更好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人的手术时间和血肿清除程度比较

2.两组ADL评分和GCS评分比较见表2。结果表明，治疗后7天内两组GCS评分有明显差异，观察组病人的ADL评分在术后30天、90天和120天均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组病人3天、5天、7天脑水肿程度和术后并发症情况比较见表3。结果表明，观察组病人术后3天、5天、7天脑水肿程度明显轻于对照组。观察组平均中线移位分别为0.3 cm、0.5 cm、0.4 cm，对照组平均中线移位分别为0.4 cm、0.6 cm、0.6 cm。提示经侧裂清除血肿术后脑水肿程度更轻，持续时间更短。观察组术后并发症发生率为45.24%(19/42)，对照组为67.5%(27/40)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

高血压脑出血是由于高血压病人脑血管内膜层粥样硬化、平滑肌纤维变、淀粉样变、脂肪样变等，导致血管壁张力下降，脆性增加，在外界刺激下易发生脑血管破裂出现[9]。一般病人在发病20～30分钟后血肿形成，1～2小时即可达高峰，手术时机和手术入路的选择至关重要。一般认为出血6小时以内手术效果最佳[10]，超早期或早期清除血肿对保护脑组织、减轻血肿压迫半暗区脑组织有重要价值。有学者对高血压脑出血手术治疗方式进行了探索，其中包括传统显微手术和内镜治疗。其中，3D-Slicer结合神经内镜手术治疗基底节区高血压脑出血可缩短手术时间，减少出血量，降低血肿残留量，提高血肿清除率[11]。但内镜设备昂贵，手术较为复杂，普及程度低。传统显微手术治疗高血压脑出血的手术入路包括传统的经皮质入路和经外侧裂入路两种，经皮质入路会因经皮质切开进入血肿区，严重损伤脑组织，也就增加了术后脑水肿、神经功能缺损的症状，感染等并发症的发生几率也随之增加。经外侧裂入路仅需切开少许岛叶皮质，即可达血肿腔，及时地观察活动出血，处理责任血管，不对额颞皮层造成额外的损伤，手术路径短，脑损伤更小，减少了神经功能的损害，大量放出脑脊液，进行减压，在血肿清除程度、抑制再出血发生和远期神经功能恢复方面都优于经皮质入路[12]。

表2 两组病人ADL评分和GCS评分比较

表3 两组病人术后并发症比较(例，%)

本研究中，使用传统显微手术经外侧裂入路对基底节区高血压脑出血病人进行手术治疗，相较于经皮质入路手术，经侧裂入路因为要分离外侧裂，手术时间略长，常规入路直接进皮层，时间略少，大约相差10～15分钟，侧裂分离技术越熟练差别会越小。本组观察组手术时间略长于对照组，但差异无统计学意义。本文观察指标中增加了术后脑水肿这一项，具体指标为术后3、5、7天的中线移位数值。这项指标直接影响病人术后的意识状态，而后者将影响肺内感染、消化道出血等并发症的发生率。本研究显示，观察组病人血肿清除效果好，脑水肿程度更轻，术后再出血风险低，神志恢复更快，功能恢复更好，生活能力更强，术后并发症少。但手术中应注意，在熟练掌握纤维神经解剖技术的同时，术中应注意保护大脑中动脉、外侧裂区域的引流静脉等重要血管和脑组织，避开功能区，防止手术后出现脑梗死及静脉回流障碍而加重脑水肿[13-14]，如病人出现因豆纹动脉导致出血多的情况，应先进行前部血肿清除、止血。对岛叶表面发蓝区，血肿可有包膜，不完整的包膜质稍韧并与脑组织粘连，应先清除大部分血肿，扩大操作空间再行其他处置。术中吸引器抽吸力不宜过大，清除血肿应自中央向周边，在内囊出血深部近丘脑处形成的小血凝块可选择保留，防止伤害重要脑组织[15]。在清除血肿后不宜采用电凝止血，推荐使用止血材料对小血管渗血处覆盖止血，以减少脑组织损伤，对血肿腔壁上出现活动性出血则应使用双极电凝止血，功率不宜过大。术后仍然需控制血压、血糖，术后需要进行一段时间的Ca+拮抗剂扩血管和相应的扩容处理，定期复查CT[16]。