氨甲环酸不同使用方法对初次单侧全膝关节关节置换围手术期失血量及安全的影响

吴帅，范毅，张程，郑国涛，边劲松

（沧州市人民医院，河北 沧州）

0 引言

中国已步入老龄化社会，而膝关节炎则成为困扰大多数老年人的问题。全膝关节置换术（Total Keen Arthroplasty， TKA）已成为治疗末期膝关节炎最常用的方法[1]，因此终末期膝关节疾病选择行膝关节置换术的病人将会快速增长，尽管现阶段全膝关节关置换术（TKA）比较成熟，但是老年人多并存一定程度的内科疾病，如贫血、营养不良、肺部感染、尿路感染、静脉血栓等，这大大增加了围手术期风险。再加上手术失血量大，这对术后功能恢复有显著影响[2]。近10年来加速康复外科（ERAS）在关节外科中的飞速发展，围绕着如何降低手术创伤导致的应激反应，保证围手术期安全性，促进患者术后早日康复等展开一些列的措。在我国ERAS最为完善的华西医院，将患者TKA术后平均住院日从5-7天减少至2-3天。基本达到了“无痛、无血、无栓、无肿、无感、无管、无带”。在它们看来其中核心问题同样是减少围手术失血量，这对减少术后并发症及早期功能锻炼有显著影响。而且术后输血也可能带来更多的并发症。有研究表明失血量大的首要原因是创伤造成的纤溶系统亢进，术中止血带的使用也大大促进了纤溶亢进[3]。氨甲环酸这种经典的止血药物被广泛应用在关节手术中，尤其是在膝、髋关节置换已成为必需药物，但在给药方试及剂量尚无统一标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月在沧州市人民医院骨一科接受初次单侧TKA的患者为研究对象。

纳入标准：①均属初次单侧TKA；②均为重度膝关节骨关节炎；③无血管性疾病史，无血液源性疾病。

排除标准：①凝血障碍；②存在中、重度贫血；③周围神经病变或恶性肿瘤；④存在氨甲环酸或低分子肝素禁忌证；所有患者均进行了相关术前检查，包括双下肢血管超声、血液凝血功能(活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等、D-二聚体)。两组性别、年龄、体重指数、病程等一般资料比较。

1.2 分组方式

依据氨甲环酸使用方式将收集到的病例分成3组。A组（n=41）：未使用氨甲环酸。B组（n=41）：于安装假体前30min，以20mg·kg-1剂量静脉滴注TXA，缝合关节囊后向关节腔注射1gTXA。C组(n=40)：于安装假体前30min，以20mg·kg-1剂量静脉滴注TXA，缝合关节囊后向关节腔注射1gTXA。术后3h1gTXA静滴。

1.3 术前测量

术前记录年龄、身高、体重、BMI值，完善血常规（血红蛋白、红细胞压积）、生化全项、凝血实验、D-二聚体、髌骨上5cm周径值、双下肢动静脉彩超。

1.4 手术操作

患者均采用腰麻。在止血带下行手术（60kPa）。手术入路及假体类型匀相同。术后放引流管至关节腔，夹闭直至术后3h开放。记录术后24h引流量。

1.5 术后处理及测量

患者麻醉失效后即嘱患者开始功能锻炼，术后24h拔除引流管并记录引流量，拔完引流管在助行器保护下行走。所有患者均是术后12h开始接受抗血栓治疗。在术后第2d、3d、5d复查血常规、D二聚体，了解失血情况及下肢DVT发生风险。术后第3d天测量髌上5cm周径。如果血常规提示血红蛋自低于90gL或有明显的贫血症状输注红细胞的悬液。出院3周后复查下肢深静脉彩超、最后统计术后的住院天数。

1.6 评价指标及计算

本实验的总失血量依据红细胞压积的变化用Gross方程计算出总失血量。

1.7 统计学方法

统计学分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料采用t检验，s表示，多组间比较采用方差分析中的LSD；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 公式中参数

2 结果

2.1 样本选择

从2017年9月至2019年9月选取了145例接受初次TKA的患者，依据严格的纳入排除标准，纳入实验总共142例。

2.2 患者一般情况

三组之间基线资料（男女比列、年龄、体质指数、术前血红蛋白量）差异无统计学意义（见表2）。

2.3 总失血量及引流量

三 组 平 均 总 失 血 量 分 别 为：1026±297mL、733±292mL、726±234mL，三组间存在统计学差异（F=15.66，P＜0.001），两两比较组间比较A组：B组（P＜0.001），A组：C组（P＜0.001）失血量存在差异。B组：C组（P=0.919）差异无统计学意义。引流量平均值分别为：675±245mL、410±235mL、371±284mL，3组间比较存在差异（F=26.91，P＜0.001），A组与B组、C组相比都是P值＜0.001差异有统计学意义。下肢静脉血栓发生率分别为29.2%、7.3%、4.9%无统计学差异（P＞0.05）。从术后住院平均天数看A组（13.51±3.5天）高于B组（9.25±2.0天）、C组（9.15±2.1天），存在统计学差异（F=34.9、P＜0.001）。但B组：C组无统计学差异P=0.811（见表3）。

2.4 D-聚体、输血率及下肢肿胀情况

病人术后第5天的复查D-聚体值平均值分别为6.01±1.26 mg·L-1FEU、6.87±1.68 mg·L-1FEU、6.52±1.62 mg·L-1FEU，无明显统计学差异（F=1.38，P=0.258）。术后复查双下肢动静脉彩超发现A组、B组、C组各有2例肌间静脉血栓，未见双下肢深静脉大血栓形成。B、C组输血率明显下降（A组=29.2%，B组=4.9%、C组=7.3%）。氨甲环酸（TAX）除了止血作用外还有抑制炎症的作用，我通过测量膝关节肿胀情况评价疗效，3组术后髌骨上5cm周径较术前平均增长值为6.38±1.2cm、6.51±1.1cm，、6.45±1.31cm，无明显统计学差异（F=0.567，P=0676）（见图4）。

3 讨论

3.1 氨甲环酸的作用机制

全膝关节置换术（TKA）已成为治疗终末期膝关节炎最有效手段，能过极大的缓解疼痛及恢复下肢力线，提高生活质量[4]。但其围手术期失血量大的问题未得到有效的控制，所以氨甲环酸成为关节外科手术中必需药物，其作用机制：氨甲环酸(Tranexamic acid.，TXA)[5]是一种赖氨酸衍生物，在体内能抗纤维蛋白溶解，其主要原理是抑制纤维蛋白溶解酶原上的赖氨酸结合位点，阻碍赖酸与纤蛋白溶解酶原结合，抑制纤维蛋白溶解实现止血效果。其优点不仅经济实惠、起效快，副作用小等优点，且不增加下肢DVT发生率，减少输血率。

3.2 氨甲环酸的应用及安全性

尽管氨甲环酸(TXA)得到了关节外科医生的一致认可，但至今在剂量、频次、途径等方面仍无大家公认有效的方案。有文献报道：Wong、Cid[6-7]等对TKA术中关节内使用不同剂量TXA的随机对照研究，发现局部使用1.5g和3g和静脉运用TXA 10-35mg·kg-1与135-150mg·kg-1，两组相比总失血量未见差异；综合Rajesh[8]和Gon Seo[9]等的研究可知，加大氨甲环酸的用量并没有明显减少总失血量，反而多次小剂量序贯使用，明显可减少失血量。同时在他们的实验中也曾提及局部使用优于静脉使用。在我们实验中也可以看出增加剂量未见总失血量减少，我们发现越是年龄较小、身体强壮的男人，术后引流特别大，而体格较小的女性在术后总出血量较少，恢复较快，分析可能与骨赘的多少，截骨的面积有关系，这点在以后的研究中深入探究。安全方面，在Shen、Poeran[10-11]等进行的TXA安全性研究的大样本回顾性分析发现，未使用与未使用患者中深静脉血栓发病率分别为0.8%和0.6%，组间差异无显著统计学差异。表明TXA不仅未増加深静脉血栓的发病率，且TXA有抑制炎因子的作用[12]，在一定程度上具有保护作用（TXA减了失血以及血肿的形成），这利于患者尽早开始功能锻炼及下床行走，更能减少深静脉血栓的形成。大量meta分析[13-15]总结较好的方案为：（1）静脉使用氨甲环酸给药方式为单次给药时间应在手术开始前(不用止血带者)或松止血带前5～10分钟，剂量为10-20mg·kg-1或总量1g；或二次给药时间为首次给药后3小时再次给药，剂量为每次10～20mg·kg-1或每次总量为1g。（2）氨甲环酸局部应用的最低有效剂量≥2g”、最低有效浓度≥20mg·mL-1，大剂量(≥2g)和高浓度(≥20mg·mL-1)氨甲环酸局部应用能有效减少膝关节置换术围术期出血、降低输血率。而在《中国髋、膝关节置换术围手术期抗纤溶序贯抗凝药物应用方案的专家共识》也推荐了：关节置换术切开皮肤前(不用止血带者)或松止血带前5-10分钟氨甲环酸15～20mg·kg-1或1g静脉滴注完毕，同时关闭切口前氨甲环酸1-2g局部应用。在本实验也可看出总失血量、引流量明显减少，缩短住院时间且不增加下肢静脉血栓并发症。近些年来，有学者[16]通过回顾性研究，收集了239例患者根据术后氨甲环酸的使用方案分为A组(129例，术前5～10 min静脉给予20 mg·kg-1，3、6h后各再次静脉给予1g)及B组(110例，术前5～10 min静脉给予mg·kg-1，3h、6h、9h及12h后各再次静脉给予1g)。记录并比较两组患者的总失血量、术后血红蛋白下降最大值、输血率、术后住院时间、纤溶水平、静脉血栓栓塞症、术后伤口及其他并发症的发生情况。发现初次单侧全膝关节置换术后多次静脉应用氨甲环酸可以进一步抑制纤溶反应，减少失血量，缩短住院时间，下肢静脉血栓的风险无明显差异。

表2 三组一般资料比较

表3 术后患者总失血量和引流量

表4 术后D-聚体、输血率及下肢肿胀情况

综上所述，局部加静脉的使用可明显减少术后总失血量，但下肢静脉血栓的发生率未见明显差异。术后多次给予氨甲环酸的依据是术后4h纤溶亢进，持续24h，而氨甲环酸的半衰期是3h。间断给予氨甲环酸充分阻断纤溶亢进，从而减少术后出血。但在本实验中B组，C组无明显差异，这可能样本数量少，造成了数据的偏移，这是本实验的也一个不足。也有可能术给予1gTAX静点对于体重偏大的来说剂量相对不足。在以后研究中，采用术后多次、小剂量给药，更加深化研究，优化方案，找到相对合适的方法更好的服务临床工作。