浅谈改良负压封闭引流技术在腹部手术伤口的应用

刘力强

（西安医学院研究生院，陕西 西安）

0 引言

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage,VSD）是一种处理复杂创面和用于深部引流的全新方法。负压封闭引流术即在临床传统的负压引流方法的基础上创面置引流管，引流管不与创面组织直接接触（或用聚乙烯醇海绵包裹），创面用生物半透明薄膜封闭，形成一个密闭的引流系统，从而防止外界细菌入侵，改善创面血运，达到创面快速愈合的效果。1954年，Redon[1]首先提出了真空负压伤口引流的概念，然后在1959年的临床实践中应用了一个名为“Sterimed”的装置，达到了强化引流，减少感染，促进伤口愈合的效果。1977年，1992年，德国乌尔姆大学创伤外科医院的Flischmann等[2]人提出了真空密封引流，将传统负压引流与现代密封敷料相结合，治疗肢体感染创面，取得了显著效果。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。经过近几十年的临床应用和积极发展，VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式。但成品VSD价格高[3]，且多应用于骨科及烧伤整形科，对于腹部手术伤口术后难愈，腹腔引流过多的问题，我科采用了一种改良VSD技术，获得了较好的术后伤口愈合效果，且使用方便，成本较低。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，76岁，2019年11月27日在陕西省人民医院普外一科接受腹腔镜右半结肠癌扩大根治术+肝转移瘤切除术+胆囊切除术，术前接受电子肠镜检查，并取活检证行病理诊断示升结肠低分化腺癌。术前常规做血液学检查、心肺功能评估，排除腹腔镜手术禁忌证。患者术后常规放置肝下、盆腔引流，及腱膜下负压引流，术后肝下及盆腔引流减少，遂于术后5天拔除，后腱膜下负压引流持续增多，最多600mL/日，最少100mL/日，考虑术后伤口愈合不佳，于2019年12月11行此改良VSD。

1.2 所需材料

一件式造口袋1套，吸痰管1根，负压装置1套，油纱1块，无菌缝线1根，3M留置针贴膜1张。

2 操作方法

①对伤口充分消毒，随后伤口以外的皮肤用酒精脱碘，防止造口袋粘贴不紧；

②佩戴无菌手套，测量伤口大小，用无菌剪刀在造口袋底盘上裁剪出略大于伤口的孔径；

③在吸痰管头侧用无菌缝线将油纱固定于其上，注意勿将缝线固定于吸痰管侧孔，随后将造口袋底盘固定；

④调整油纱于伤口处，吸痰管置于造口底盘上，勿与皮肤接触，防止吸附皮肤；

⑤调整油纱及吸痰管位置后，用透明膜密封造口袋出口与吸痰管，并将吸痰管与负压吸引装置连接；

⑥开启负压吸引装置，调节到合适负压，一般以袋内空气抽干，用手提拉造口袋，吸痰管与其无法分离即可。

需要注意，以上操作需要严格无菌，吸痰管其硬度适中，如果使用橡胶管等材质，因为负压将管壁吸闭，无法达到持续的负压吸引。油纱可防止吸痰管头侧与皮肤或伤口吸附，避免吸附造成的局部缺血等并发症。负压值得大小可根据伤口愈合情况调整，前期引流液较多时，可适当增加负压，后期伤口逐渐愈合，引流减少，可适当减少负压，或间断吸引，此改良VSD可因负压增加伤口两侧的接触面，加快伤口愈合。

图A为由造口袋、吸痰管、及3M留置针贴膜制作的伤口保护膜及引流装置；图B为负压吸引泵，调节负压为0.02MPa左右；图C为负压引流壶；图D为吸痰管与负压引流壶的连接方式。

2 结果

行改良VSD后，患者引流量明显减少，伤口愈合加快，3天后伤口引流液已不再引出，伤口无红肿，患者无发热的感染症状，血液检查也未示异常。

3 讨论

VSD技术自引入国内以来，迅速普及，其最早运用于骨科及烧伤整形科，在骨科的创伤感染[4]及烧伤整形科皮瓣移植软组织修复[5]等方面取得了较好的效果。陈旭等[6]在行肾移植后的出现伤口感染的661例患者中行VSD技术，控制了感染，获得了良好的治疗效果。对于腹部伤口的应用，孙世锦等[7]曾利用VSD技术治疗了28例腹部手术切口感染、裂开的患者，结果显示，与传统换药方法比较，在二期缝合、植皮的时间、换药次数等方面均存在显著差异（P＜0.01），显示了VSD技术在腹部伤口具有同样令人满意的效果。中国创伤外科协会更新与系统评价了VSD在腹部手术中应用管理指南[8]，其指出在腹部伤口用VSD的适应症：（1）对于感染风险高的一次缝合的腹部切口，建议预防性使用VSD，以减少切口感染的发生；（2）建议在严重污染或感染的腹部手术场所使用VSD，可预防或治疗感染，加快二期切口关闭，缩短住院时间；（3）在严重腹部创伤、感染和肝脏转移等情况下，VSD被推荐为暂时性腹部闭合和腹腔容积增加的首选方法；（4）VSD在肝脏、胆道、胰腺和十二指肠等腹腔器官炎症、损伤或手术后的应用可保证足够的引流、预防和控制感染，促进伤口愈合；（5）在治疗胰瘘等病时，VSD有助于充分引流、控制感染和促进伤口愈合；（6）使用VSD技术治疗腹腔内和腹膜外脓肿有助于充分引流、控制感染和促进伤口愈合；（7）VSD可用于治疗腹部伤口、伤口腔和各种原因的缺陷，并可促进足够的引流、控制感染、促进肉芽组织增生 和伤口愈合，缩短修复时间。在腹部伤口应用VSD应注意：（1）应避免VSD泡沫与血管直接接触。建议使用自组织或人工材料的间隔物，密切观察引流特性是不可忽视的；（2）当使用VSD时，应监测肠损伤的风险；（3）在应用VSD时，应监测腹膜粘连的发生。我们认为在应用VSD引流时应根据不同的腹部伤口选择合适的方式，并且兼顾患者的实际情况。

我们应用的此改良VSD，具有以下特点：（1）治疗时间缩短，较少病人换药之苦，减轻医生换药之劳；（2）有效避免交叉感染。VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物达到零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长。加快感染和创面愈合，减少抗生素的应用；（3）高效、全方位，保证引流效果促进创面血运，变被动引流为主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。更重要的是，造口袋底盘较薄膜材料硬度适中，不会在负压吸引时吸附皮肤，导致负压减小或消失，且贴合皮肤，不会轻易掉落导致负压环境被破坏。持续负压吸引促进创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力；（4）避免死腔形成及缩小创面。改良VSD在引流的同时用油纱阻止引流管坠入伤口，可以持续吸引，减少死腔产生；（5）材料易得，成本低廉。

此改良VSD对行结直肠癌根治术等手术的老年患者，或者体质较弱的患者，术后出现伤口迁延不愈，引流液不减少或持续增加的情况效果最佳，长期的大量腹腔引流，会造成术后蛋白水平降低，导致伤口愈合减缓，延长住院时间，大大增加患者肺部感染的几率，而肺部感染也是术后几大严重并发症之一[9,10]，同时也是导致患者病情加重甚至死亡的重要影响因素[11]。结直肠外科术后加速康复是一个备受关注的话题，加速康复能减少术中麻醉药的用量，防止术后低体温的发生[12]， 减轻术后的疼痛[13]，胃肠功能恢复更快，明显缩短住院时间和降低医疗费用，由此可见，术后伤口恢复作为结直肠外科术后加速康复的一环尤为重要。此改良VSD作为对术后辅助康复措施的一种探索，值得推广借鉴。