可逆性胼胝体压部病变综合征八例分析

马丹丹，朱永亮，尹榕

（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州）

0 引言

可逆性胼胝体压部病变综合征（RESLES），既往称伴可逆性胼胝体压部病变的轻微脑炎或脑病（Mild encephalitis or encephalopathy with reversible corpus callosum lesions，MERS），是一种临床表现轻微，影像学上表现为胼胝体压部孤立病灶的临床放射学综合征[1]。这种疾病的特征是即使仅给予辅助支持治疗，临床症状可完全恢复及影像学随访可观察到病灶消失。临床上对于RESLES的研究以儿童居多，但近年来发现成人发病率也随之增加。分析我院近3年来收治的RESLES患者，发现以成人居多，其中战士占大多数，故回顾分析我院诊断为RESLES的8名战士的临床表现及影像学特征，以提高临床医师对RESLES这一疾病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

8例患者均为青年战士，平均年龄为23.375岁（21-29岁）。8例患者中有3例曾上高原驻训后发病，3例患者有发热病史，另外2例为无明显诱因出现头晕、视力障碍。

1.2 临床表现

例1为上高原驻训后（海拔3200米）出现头痛、胸闷、气短等高原反应，随后出现视物重影；例2为无明显诱因出现头晕、视物不清；例3为上高原驻训后（海拔3700米）出现视物模糊、视物固定等神经缺损症状；例4主要表现为发热、头痛；例5为发热后出现头痛、记忆力减退；例6主要表现为无明显诱因出现头晕、视物模糊、思维逻辑混乱；例7表现为不明原因发热、乏力、头痛；例8表现为上高原驻训后（海拔4200米）出现头痛等高原反应，随后有物模糊、反应迟钝、短暂性肢体无力等神经功能缺损症状。具体见表1。

1.3 脑脊液检查

8例患者均行腰椎穿刺术，脑脊液检查提示：压力正常或略降低（70-170mmH20），例5和例8脑脊液压力略低于正常范围；细胞数多正常，蛋白多正常，仅1例轻度升高（610mg/L）。具体见表1。

1.4 影像学特征

头颅MRI显示胼胝体压部斑片状或椭圆形异常信号影，T1序列低信号，T2序列高信号，DWI序列呈高信号，FLAIR序列呈高信号，ADC序列呈低信号；8例患者MRI均无胼胝体外病变。具体见表2。

2 结果

2.1 诊治经过

患者入院时不同程度的神经功能缺损症状，重点结合MRI检查结果，完善腰椎穿刺脑脊液化验进行鉴别诊断，最终诊断为RESLES。

2.2 治疗及预后

例2、例3、例5、例6给予激素抗炎等对症治疗后症状明显好转，例1及例8给予减轻细胞水肿治疗后症状基本消失；例4和例7给予抗感染等治疗后症状明显改善。治疗6-20天之后复查头颅核磁，有2例患者胼胝体压部病变消失，5例患者胼胝体压部病变范围缩小、变淡，1例患者未复查头颅核磁。

3 讨论

3.1 历史

1999年Kim[2]等人报告了接受抗癫痫药物治疗的癫痫患者胼胝体压部出现了可逆的异常信号，并认为这种离散、局灶、卵圆形、非出血性的可逆性病变与抗癫痫药物的毒性相关。后来人们发现这种影像学显现不仅出现在接受抗癫痫治疗的癫痫患者中，在不同病毒感染后出现脑炎或脑病的患者中有相同影像学表现。2004年Tada[3]等报道了15例具有相同临床特征的MERS，鉴于病变的可逆性和良好预后，他们认为这可能代表了一种新的临床放射学综合症，其中磁共振成像（MRI）在诊断中起决定性作用。随后关于这种病变的报道越来越多，可出现在各种各样不同的病因中。2011年，Garcia Monco[4]等回顾了1966年至2007年的MEDLINE数据库，并将这种病变称之为称为可逆性胼胝体压部变综合征。

3.2 病因及发病机制

RESLES的病因尚不清楚。它可继发于多种疾病，包括感染[5,6]，癫痫相关因素，包括癫痫发作，使用抗癫痫药和停用用抗癫痫药等[4,7,8]，高原脑水肿，偏头痛[9]，神经性厌食症，腓骨肌营养不良和系统性疾病（如高钠血症，血糖异常[10]，维生素B12缺乏和系统性狼疮红斑）。 Li C[5]等人使用检索词“reversible splenial lesion syndrome” or “RESLES” or “clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion” or “MERS”在Pubmed中进行检索，共纳入了100篇文章共502名诊断为RESLES的，对病因学进行统计发现：感染是引起RESLES的主要病因，约占58%，其他病因包括癫痫及抗癫痫治疗（12%），药物滥用（2%），免疫性疾病（2%），代谢异常（1%）及不明原因（12%）。

感染后RESLES的确切发病机制仍存在争议，但是大量证据表明，RESLES的表现与炎症因子有关，如白细胞介素6，肿瘤坏死因子-α和可溶性肿瘤坏死因子受体1，而且据报道白细胞介素-6和RESLES的临床严重程度和预后相关[11,12]。Miyata[13]等提示氧化应激可能参与了RESLES的发病过程，他们发现RESLES患者脑脊液中的Tau蛋白和细胞因子增加，他们认为局部渗透压的变化引起氧应激反应，最终引起脑白质髓鞘蛋白被破坏。此外感染患者可能与低钠血症有关[14,15]。低钠血症导致胼胝体体细胞的渗透压降低，游离水进入细胞增加，最终导致细胞毒性水肿[16]。我院8例患者中有3名为不明原因的发热，发热可能与RESLES有关。Tani[17]等回顾了24例RESLES患者的临床特征，发现患者均有发热症状。发热导致患者出现RESLES的机制可能是发热增加了脑细胞内葡萄糖的消耗，从而减少了局部脑组织的渗透压。

癫痫发作是否是RESLES病变的潜在原因暂不能确定，但不能排除这种可能性。Oztoprak[19]等提出了RESLES一种可能的机制，因为癫痫是一种中枢神经系统神经元异常放电引起的突发、短暂的临床综合征，当胼胝体的异常放电传播时，胼胝体内的自由水分散减少。与AED相关的RESLES的一种可能解释是有体液失衡引起的渗透性脱髓鞘，主要包括细胞内钠和葡萄糖浓度的变化[14]。另外有作者认为AED浓度的变化与RESLES的发病机制相关[8]。Polster[20]等提出了一个假设，即血液中AEDs的快速浓度变化与精氨酸加压素（AVP）分泌的瞬时失衡有关。脑组织中的水可能受到AVP的影响，AVP调节局部脑血流量并导致脑水肿[21]。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种涉及年轻女性多器官的自身免疫炎性结缔组织病。Appenzeller等回顾了115例SLE患者的MRI结果，确诊3例RESLES，推测可能发病机制是处于不同的疾病阶段的SLE患者可能发生血管源性或细胞毒性水肿。长期营养不良可能导致维生素B12缺乏。一旦缺乏维生素B12，S-腺苷甲硫氨酸的形成就会被阻断，导致严重的代谢紊乱，包括神经髓鞘形成障碍和色素沉着[23]，髓鞘形成的紊乱最终导致胼胝体脱髓鞘。低血糖患者出现RESLES的具体机制虽然尚不清楚，但已提出了几种可能的机制，包括髓鞘内水肿，炎症浸润和细胞液扰动机制[24]。

综上所述，RESLES的致病机制目前仍不清楚，可由多种原因引起，包括炎性浸润、液体失衡、血管加压素（AVP）功能障碍和髓鞘内水肿等，上述机制最终导致细胞毒性水肿。

3.3 胼胝体的解剖特点

至于胼胝体为什么容易受累，可能与其独特的结构和血液供应特征有关。胼胝体是连接双侧大脑半球的纤维，与周围组织相比，它的纤维走行方向是一致的，并且纤维牢固地堆积在一起。胼胝体髓鞘含有的水比周围组织的水分多[25]，电解质失衡的自我保护机制可能不足，因此胼胝体比大脑的其他部分更容易出现细胞毒性水肿[26]。此外，胼胝体压部由椎基底动脉供血，而胼胝体的其他部分如膝部、嘴部、体部，主要由前循环（包括大脑前动脉，前交通动脉等）供血，血供较压部丰富，相比于胼胝体压部在一般情况下水肿表现在核磁上表现不明显。

3.4 临床表现

RESLES的临床表现无特异性，在不同条件下会伴有不同的临床表现，有时并无神经系统的表现。有时因为临床医师过度专注原发病而并不能进行头颅影像学检查，并不能发现此类病变。感染者通常有前驱症状，如发热、恶心、呕吐、头痛，腹痛、腹泻，咳嗽、关节痛、肌痛等。意识障碍是最常见的中枢神经系统症状，此外，还有异常行为、癫痫发作、烦躁不安、拒绝说话和吃饭、幻视、构音障碍、步态共济失调等。8例患者中有3例出现不明原因的发热，这可能与起病时患有感染性疾病相关；此外头痛、头晕、恶心、呕吐等脑炎或脑病症状也较突出；有5例出现视觉障碍，可能原因是SCC位于胼胝体后端，在书写，物体，面部和视觉信息的传递和整合功能中起着重要作用。

3.5 辅助检查

RESLES的主要检查手段是核磁共振。病变通常为椭圆形，边界清楚，没有明显的水肿和占位效应[27]。在MRI上，T1WI上病灶呈均匀低信号，而T2WI和FLAIR上是高信号，DWI上呈明显高信号，在ADC图上显示弥散受限。值得注意的是，增强MRI扫描通常无增强表现。这种病灶是可逆的，一般1月内病灶基本消失[28,29]。但这种病变并不仅仅局限在SCC，其他部位如膝部、体部可同时出现，甚至可累及胼胝体外部，如脑室旁白质、皮质下白质、基底节等。Takanashi等[30]根据MRI影像学特点将RESLES为1型和2型，前者是指病灶局限于SCC，后者同时累及脑白质，两者临床表现及预后无显著差异，且已证实2型转换为1型是疾病转归中的必经过程，直至完全恢复。8例患者头颅MRI显示胼胝体压部均为局限、均匀的T1低信号，T2WI、FLAIR高信号，DWI高信号，ADC低信号的病灶，均无胼胝体外病变，7例患者1月内复查头颅核磁均显示病灶消失或变淡。

除MRI之外，RESLES的其他检查还包括脑电图及脑脊液检查等。RESLES的脑电图（EEG）位于特异性改变，以弥漫性慢波较为多见，也可出现局灶性尖波，痊愈后复查EEG正常。有研究发现胼胝体外病变的RESLES患者多伴有意识障碍，且EEG提示弥漫性慢波，与胼胝体孤立病灶的RESLES患者相比，临床预后较差[31]。本组8例患者中由于病情较轻，无癫痫发作、意识障碍等严重神经功能缺损症状，均未行EEG检查，因此在临床诊疗过程中对于怀疑RESLES的患者尽可能行EEG检查，以便发现更多异常，方便临床医师与相关疾病鉴别。

不同作者对MERS或RESLES有各种病例报告[32]，但很少提出CSF异常。Takanashi等提出了MERS中CSF细胞计数升高，也有病例报道中的患者中没有CSF蛋白升高[33,34]，Man[35]报道了一例患有日本脑炎的患者中出现CSF蛋白升高的MERS病例。此外一些研究人员发现MERS患者脑脊液中白细胞介素6水平升高，提示免疫反应可能在MERS中的病理生理中起重要作用[36]。因此，在MERS患者中可以看到CSF蛋白升高现象，尽管不常见。本组8例患者中仅有例8出现脑脊液蛋白轻度增高，其余7例患者脑脊液常规及生化均未见明显异常。

3.6 诊断与鉴别诊断

目前对RESLES的诊断多采用2011年Garcia-Monco[4]等提出的诊断标准，包括：（1）患者有神经功能缺损的症状；（2）头颅MRI证实有胼胝体压部的病变，伴或不伴有胼胝体意外的病变；（3）在随访过程中病灶可完全消失或明显改善。需要注意的是SCC以外其他部位出现病变并不排除RESLES的诊断，只要其主要病变位于SCC就应考虑到本病的可能。

虽然在MRI的辅助下诊断RESLES并不困难，但需要与其他累及SCC的疾病相鉴别，且注意各种病因之间的鉴别。可能的鉴别诊断包括局部缺血，可逆性后脑白质脑病综合征，弥漫性轴突损伤，多发性硬化症（multiple sclerosis，MS），Marchiafava-Bignami病，淋巴瘤，桥骨外髓鞘溶解和急性弥漫性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）等。（1）对于 RESLES，应将ADEM保第一鉴别，ADEM是一种单相感染或疫苗接种后炎症性疾病，表现为癫痫发作，局灶性神经系统体征和意识改变，病程较长，临床症状较重，MRI表现为皮质下白质（通常是双侧、非对称）长T1长T2病灶，SCC受累少见可强化。（2）MS好发于成年人，常呈复发缓解的过程，MRI表现为分布于侧脑室周围且垂直于脑室壁的多发圆形或椭圆形病灶，病灶呈多时空、多时相分布，开环强化是其典型特征。（3）可逆性后部脑病综合征常伴原发疾病，如高血压脑病、肾脏疾病、子痫等，或与免疫抑制剂应用有关，MRI示病变主要位于大脑后部，DWI上呈等或低信号，ADC高信号，无强化。（4）肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukdystrophy，ALD）是一种遗传性疾病，病程较长，MRI示病变多位于双侧顶枕区白质，无占位效应，增强扫描时边缘可强化。（5）弥漫性轴索损伤患者有不同程度的脑外伤病史，DWI脑白质内可见散在多发点状高信号，胼胝体可受累，合并有出血灶。RESLES还应与后循环梗死、海洛因中毒性脑病、中枢神经系统淋巴瘤等疾病相鉴别，结合各自的临床和影像学特点，诊断并不困难。某些情况下可能需要随访来确定发生于SCC的病变是否可逆。

3.7 治疗及预后

根据国内外研究报道，目前RESLES无特殊治疗方法，积极寻找病因，针对病因采取措施是关键，辅以对症支持治疗。其他治疗方法包括糖皮质激素、丙种球蛋白等治疗方法，但均非特效治疗。进行及时有效的治疗后且排除潜在严重疾病的，RESLES预后普遍较好，临床上大多不遗留神经系统功能障碍，影像学上的病灶基本与1月内基本消失[38,39]。但最近研究表明，一旦胼胝体外广泛白质被累及， 神经系统损伤症状更明显，且易出现多器官功能障碍 等 严 重并发症，使病情复杂化，预后更差[40]。Morochi等[41]研究结果显示，存在胼胝体外病灶的RESLES发病过程中多伴有严重的意识障碍，可能是预后不良的因素之一。但也有研究认为，胼胝体其他部位病灶的出现与预后并无明显关系[42]。8例患者临床预后相对良好，无遗留相关后遗症状。

表1 8例患者基本临床资料

表2 8例患者影像学资料

图1 可逆性胼胝体压部病变综合征患者MRI检查所示注：发病初期胼胝体压部呈稍长T1信号(1a)、稍长T2信号(1b)、FLAIR及DWI序列高信号(1c、1d)、ADC呈高信号（1e）;1f-1j为治疗后复查示胼胝体压部病灶信号基本消失

4 总结

简而言之，RESLES是一种病因不明、临床表现多样、具有独特影像学表现的综合征，临床医师在诊疗过程中应提高对本病的认识，结合病史及头颅影像学及时发现此病，积极寻找病因并给予针对性治疗。定期复查头颅，结合其他辅助检查，与其他影像学表现与RESLES相似的疾病进行鉴别，避免误诊及过度治疗，该疾病预后相对良好。但目前国内外对RESLES的研究大多基于病例报道的形式，少有大规模前瞻性和长期随访的临床研究，需要进一步积累样本深入研究。