腹膜腔局部注气后行放射性粒子置入术在位于肝包膜及邻近结肠的肝癌中的应用

孙延水，贾国利，杨淑燕

（河北省承德县医院，河北 承德）

0 引言

在全球范围内，原发性肝癌位于恶性肿瘤发病率的第7位[1]，全球每年约有70万人死于原发性肝癌[2]，外科手术是首选治疗方法，但能够获得手术机会的患者仅约20%～30%[3]。放射性粒子置入术是非手术治疗的新方法之一，特别对于肝癌腹壁转移或肝癌位于肝包膜者，放射性粒子置入术具有风险小，疗效确切的特点。因CT引导下肝癌的粒子植入需CT平扫准确显示肿瘤位置，穿刺针方可准确的刺入肿瘤内部，置入放射性粒子，以达到对肿瘤灭活的效果。部分经过氩氦刀治疗、穿刺活检或肝癌射频消融治疗术后的肝癌患者因肿瘤肝包膜种植转移，新发肿瘤位于肝包膜，该部位肿瘤供血血管寻找困难，部分患者虽经介入栓塞治疗，但病灶无碘油沉积，肿瘤行肝动脉化疗栓塞效果不佳，因病灶无碘油沉积，CT平扫肿瘤显示不清，预行放射性粒子置入术，CT引导穿刺困难。笔者在肝癌位于肝包膜的患者，在放射性粒子置入治疗中，采用腹膜腔局部注气的方法，使病灶边缘显示清晰后，将脊柱针准确的刺入病灶。使这部分病灶实现完全灭活。现介绍如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2015年12月至2019年12月间，位于肝包膜的原发性肝癌患者，接受腹膜腔局部注气后行放射性粒子置入治疗的患者12例，其中，男8例，女4例，年龄60～85岁，平均（72）岁；肿瘤最大直径≤3cm，4例肿瘤下端或肿瘤周围有结肠毗邻，影像学检查无大血管侵犯，门静脉或肝静脉瘤栓，肝功能Child-Pugh分级A或B，无大量腹水。所有患者均有原发性肝癌高危因素，影像学检查（CT或MRI）以及甲胎蛋白检测，或经穿刺活检，确诊为原发性肝癌。入选病例既往均行肝脏穿刺活检、和（或）原发性肝癌射频消融术，原发性肝癌放射性粒子置入术后，肝包膜种植性转移，因各种原因无法手术切除，病灶无碘油沉积CT平扫显示不清者。

1.2 方法

全部病例均在美国GE公司BrightSpeed16层螺旋CT下进行，放射性粒子置入设备为珠海和佳公司提供的放射性粒子治疗计划系统（TPS），置入枪、18G脊柱针。放射性粒子（125I）为天津赛德生物制药有限公司提供，粒子长4.5mm，直径0.8mm,外壳为钛金属封闭，每颗粒子活度为0.8mci，半衰期为59.6天，每颗粒子组织间有效作用半径为1.7cm。气体来源于20mL一次性使用无菌注射器塑料外包装袋未打封前，抽吸注射器活塞柄，抽吸内部气体5mL，以保证所选空气无菌，术中需要时，开封即用。对于病灶靠近肠管的患者，术前6小时给予复方大承气汤加减，组方为：厚朴 15g；莱菔子 30g；枳壳 15g；芒硝（冲）10g；大黄 15g（后）；桃仁10；番泻叶20g。清除肠管内的气体及粪便，减少肠管扩张。术前行上腹部CT平扫，全部病例均采用体表双定位法，即以定位栅分别于体表标记病灶部位与穿刺点，穿刺点和病灶均以签字笔做十字标记。常规消毒铺巾后以局麻针局麻至肝包膜下。以18G脊柱针按穿预先制定好的穿刺点准确刺入病灶外侧腹膜处，注入气体2-5mL,待病灶边缘显示清晰时停止注入气体。将脊柱针准确刺入病灶内部，以扇形布源的方法置入放射性粒子，使粒子分布均匀。（图 a、b、c、d、e、f）如病灶靠近肠管，注入气体适量增多，以推挤肠管，一般不超过5mL，避免术中损伤肠管。放射性粒子与肠管距离不小于1cm。以免引起放射性肠管损伤。患者术后2月复查磁共振平扫加增强评价治疗效果。

2 结果

12例患者中在腹膜腔注入2-5mL气体后，病灶边缘均显示清晰，放射性粒子均匀分布于肿瘤内。术后2月复查，12例病灶完全缓解（CR）10例（图g），部分缓解（PR）2例，无变化0例。有效率100%。所有病例除术后轻微腹部疼痛外，无空气栓塞、肠道针刺伤及放射性损伤，腹壁放射性损伤等并发症。

3 讨论

位于肝包膜的肝癌临床工作中不多见，多见于肝癌经射频消融、肝癌穿刺活检、氩氦刀冷冻治疗等局部治疗后，可能与针道转移有关，针道转移灶的影像学表现为：消融针道路径上肝包膜、膈肌或腹壁皮下软组织层内的新发包块[4]。对于肝包膜部位的肝癌，影像表现多表现贴近一侧腹壁类圆形肿物，影像表现病灶多似起源于腹壁，多表现为动脉期明显增强，静脉期造影剂排出的典型肝癌的影像学表现。须经腹膜腔注入造影后，方可明确肿瘤与肝包膜的关系，给予肝包膜肝癌的诊断。对于此部位的肿瘤，我们常规经腹腔动脉超选择插管行肝动脉化疗栓塞术，因肿瘤位于肝包膜，肿瘤血供可来源于膈下动脉，部分患者介入术中无法找到肿瘤供血血管，肝动脉化疗栓塞术后，该部位多无碘油沉积，治疗效果差。工作中，我们常选择射频消融术或放射行粒子置入术等局部治疗来控制肿瘤，使其灭活。射频消融针直径较粗，肿瘤较小，加之肝包膜阻挡，射频针难以刺入肿瘤内部，如将射频消融针置入肿瘤外缘，但因肝包膜阻挡，射频针产生的热量无法达到肿瘤消融的温度，肿瘤可无明显凝固坏死。对于肝包膜肝癌，我们采用放射性粒子置入术。肿瘤灶内125I放射粒子植入是一种可以对病灶精确定位的新型放疗手段，能够有效提高局部病灶的放射剂量[5]，可不断杀伤肿瘤干细胞，减少血管生成[6]，能够破坏肿瘤细胞DNA双链，杀死处于不同分裂时期的肿瘤细胞[7]。肝癌组织属于早反应组织，其对放射治疗的敏感性强于正常细胞[8]。放射性粒子具有高度适形性，不依赖肿瘤血供，已广泛用于治疗肝癌[9]，。碘-125粒子组织间近距离放疗治疗肝癌现阶段临床主要借助影像学定位引导完成植入[10]，CT是目前最为常见的定位引导手段之一[11]，肝包膜部位肿瘤虽CT或磁共振增强表现病灶大小、边缘清晰，但CT平扫肿瘤与肝实质密度差别不明显，致使病灶显示不清或不显示。使我们影像引导穿刺治疗变得困难。大部分患者需经复查，待肿瘤于CT平扫显示清晰的时候行局部治疗，部分患者因肿瘤进展增大，所需放射性粒子数量增多，医疗费用增加，而且疗效较差，因此丧失最佳的治疗时机。在肿瘤的治疗过程中，我们曾采用腹膜腔局部注入生理盐水的方法来显示肿瘤，但因密度差别较小，肿瘤边缘显示不清。由于气体与肿瘤的密度差大，使肿瘤边缘得以清楚的显示。然后再次穿刺肿瘤，从而避免了因肿瘤显示不清，放射性粒子置入到肿瘤之外，而导致正常组织损伤而肿瘤部位照射剂量不足，导致治疗效果差的情况发生。使这部分患者得到及时有效的治疗。

腹膜腔局部注入气体时需注意：（1）注入气体前必须以注射器回抽穿刺针尾，如有回血，需退针少许或改变穿刺针方向重新穿刺，待注射器回抽无回血后注入气体，以免穿刺针刺入血管，注入气体引起空气栓塞；（2）注入气体量每次不超过5mL，注入速度宜缓慢，待病灶边缘显示清晰后即停止注入。研究证明气体以1.5mL·kg-1·mL-1进入血管系统时可引起窦性心动过缓和血液循环不稳。静脉空气栓塞的致死量为200-300mL。也有报道认为气体以100mL/s速度进入血管系统，累积量达300-500mL时可引起死亡[12]，我们在穿刺完毕回抽后证实脊柱针无回血，给予注入5mL气体用来显示肿瘤是安全的；（3）当肿瘤临近肠管时，需排空肠腔内气体及肠内容物，以减少肠腔扩张，肠管损伤的风险。我们于术前6小时给予口服复方大承气汤加减，厚朴、莱菔子理气除胀，配以枳壳、芒硝、大黄荡涤积滞，桃仁活血化瘀间以润肠，有助于诸药泻下，清力肠道。该方剂的优点是，即可有效排除肠腔内容物又不产生过多气体，利于穿刺术中保护肠管。

4 结论

腹膜腔局部注气后行放射性粒子置入术治疗位于肝包膜的肝癌，具有病灶定位精准，有效率高的特点，值得推广。

图a 患者，男，58岁，原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后，肿瘤病灶（箭头示）似位于腹膜，磁共振增强，动脉期病灶明显强化。十字箭头处定位病灶所在位置。

图b 肝癌病灶（箭头示）与磁共振病灶相同层面，相同部位，CT平扫显示不清。十字箭头处定位病灶所在位置。

图c 穿刺针刺入病灶近腹膜处（箭头示）。十字箭头处为穿刺针斗端所在位置。

图d 经穿刺针注入3mL气体后，病灶边缘清晰显示（箭头示），示：肿瘤位于肝包膜。

图e 穿刺针准确刺入病灶（箭头示）。

图f 以扇形布源法置入放射性粒子，放射性粒子分布均匀（箭头示）。

图g 术后2月复查，磁共振增强，动脉期无强化。（箭头示）。