三年制订单定向医学生临床能力考核中客观结构化考试的应用

蒋莉萍　刘华英　李圣琦　梁惠萍

【摘 要】本文论述三年制订单定向医学生临床能力考核中客观结构化考试的应用。为评价三年制订单定向医学生的临床能力，以广西卫生职业技术学院2015级、2016级订单培养临床医学生为研究对象，在实习前和毕业考试中进行客观结构化临床考试（OSCE），探讨OSCE在三年制临床医学专业的应用，并予以问卷调查。结果表明，三年制订单定向临床医学专业学生对 OSCE较为满意，OSCE能够合理有效地评价医学生的临床能力，OSCE是一种适合三年制学生临床能力的考评方式。

【关键词】三年制 临床医学 临床能力 客观结构化临床考试

【中图分类号】G  【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2020）35-0165-03

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examinations，以下简称OSCE）在全球范围内已经施行了40多年，被认为是一种知识、技能和态度并重的评估方法，且其信度较高，能用于评估学生的各个学习阶段，是目前较为全面的临床能力评价体系。在我国，OSCE对医学院校来说仍然是一种较为新颖的考核及训练方法，且在本科医学院校实施较多，尤其是长学制的临床医学专业，高职高专院校施行较少，仅有漯河医学高等专科学校等少数学校进行了有效尝试。本文试对三年制订单定向培养的临床医学生在实习前考试和毕业考试中的OSCE成绩进行分析，以期为三年制临床医学教育改革提供有价值的依据。

一、研究对象与方法

（一）研究对象

以广西卫生职业技术学院2015级、2016级订单定向培养临床医学生为研究对象，其中2016级246人为试验组（男生98人，女生148人），2015级249人为对照组（男生83人，女生166人），495名学生全部参加毕业前OSCE，其中试验组还参加实习前OSCE。由于校内临床技能中心建设进度原因，对照组未参加实习前OSCE。

（二）研究方法

1.OSCE考站设置。依托校内临床技能实训中心OSCE考站，结合助理执业医师考试考纲的内容和要求，对传统医学考核模式进行改革，应用OSCE的考核方式对学生在临床实习前、毕业时进行临床能力测评。OSCE题库涵盖临床医学专业核心课程（诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、预防医学）及医学人文、医德医风。结合广西卫生职业技术学院实际，共设12考站，每站100分，各考站折换成百分制作为最终考核成绩。第1站接诊病人（问诊），由经过培训的标准化病人（SP）担任考官，根据编写好的标准病例内容回答受试者采集病史相关问题。第2站检体诊断，按助理执业医师考试大纲要求将全身体格检查内容拆分为各个局部体检项目，受试者随机抽取其中一道试题进行考核。第3站病历书写，结合前2站的信息写出一份病例。第4-6站辅助检查结果判读，将临床实际病例中的X线、心电图、实验室检查报告以标签形式随机抽取，判断其结果并说明临床意义。第7站心肺听诊，心音、心脏杂音、异常呼吸音、干湿啰音组成题干，受试者随机抽取1组试题测试。第8站临床技能基本操作，内容包括插胃管、导尿、静脉输液、四大穿刺（胸、腹、腰、骨）等临床操作，受试者随机抽取 1个项目进行考核。第9站外科基本技能，包括手术无菌技术（穿脱手术衣、戴手套）、清创缝合、换药、拆线、手术器械辨认等，受试者随机抽取1组试题测试。第10站妇产科技能，包括双合诊、宫颈刮片、四步触诊法、骨盆测量，受试者随机抽取1组试题测试。第11站急救技能，包括心肺复苏、气管插管、简易呼吸器等基本操作，受试者随机抽取1组试题测试，主要在医学仿真模拟人上进行。第12站医患沟通技巧，医学人文精神。除第3、第11站为15min，其余各站考试实践均为10min，共计130min。

2.OSCE成绩判定。广西卫生职业技术学院OSCE问诊考官由经过培训的SP担任，参考中国职业技术教育学会卫生教育专业委员会组织编写的《标准化病人培训考核标准》，其余考官均由中级职称以上、有临床带教经验的教师担任，以助理执业医师考试评分细则为基准，并在考核前组织考官对考核流程、评分细则、组题方式进行集体讨论，集中培训，统一标准，排除主观因素的影响。每站满分100分，学生依次进行各站考核，除问诊考站外，每站设2名考官，当堂给分，取平均值作为本站成绩。

3.问卷调查。OSCE结束后，对三年制订单定向培养的临床医学专业2015级249人、2016级246人进行问卷调查，采用问卷星设计调查问卷并线上作答，收到495份有效问卷，回收率100%。同时对参与OSCE考核工作的教师进行问卷调查，同样采用问卷星设计调查问卷并线上作答，收到24份有效问卷，回收率100%。

二、结果及分析

（一）OSCE成绩及问卷调查

对照组仅在毕业前进行OSCE，试验组分别在实习前和毕业时均进行OSCE。结果：（1）试验组毕业考试OSCE成绩优于实习前的OSCE成绩，差异有统计学意义（P<0.01）。（2）试验组毕业考试 OSCE成績优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），说明OSCE能让学生反思自身不足，提高其对临床技能重要性的认识，有一定的促学作用。详见表1和表2。问卷调查结果显示，两组学生对OSCE的总体接受度高，详见表3。参与OSCE考核工作教师问卷调查结果显示，100%的教师赞成OSCE用于学生毕业考试，但83.33%的教师表示对参加考核工作感到疲惫。详见表4。

（二）结果分析

研究结果表明：（1）同组学生毕业OSCE的成绩优于实习前，实习前进行OSCE的学生组毕业OSCE成绩优于未参加的学生组。这表明，在进入临床实习前就开展OSCE形式的培训考核，学生进入临床实习后能有的放矢，有较好的促学作用。（2）对考生的问卷调查结果显示，大多数同学认为OSCE能反映临床综合能力，有助于掌握临床技能，对今后的工作有帮助，对助理执业医师考试考试有帮助，赞成OSCE用于毕业考试，但认为广西卫生职业技术学院OSCE考站内容及时间安排稍欠合理，认为参加OSCE疲乏，认为考试公平性不足。（3）对OSCE考官的问卷调查结果显示，教师均赞成OSCE用于毕业考试，认为OSCE能反映临床综合能力，OSCE考站内容设计合理，有助于学生今后的理论学习，有助于学生掌握临床技能，有助于学生将知识转化为职业能力，对学生今后的工作有帮助，但对OSCE考试难易程度、OSCE时间安排欠满意，大多数教师表示参加OSCE考核工作疲惫。总体来说，师生对于OSCE是认可的，但对参加考核感到疲累，对考站内容、公平性、时间安排稍欠满意。

三、讨论

临床医学是一门实践性很强的学科，三年制临床医学专业学制短，理论学习和临床实践时间都较短，在学生即将毕业走上医学岗位之际，对其进行临床能力考核尤为重要，也是对大学生“严进严出”的践行。OSCE具有较好的客观性，不仅消除了传统操作考试只经一次考试甚至一项临床技术操作就片面认定学生能力的弊端，而且为学生提供了充分展示自己各方面能力的平台。通过这种结构和内容的考试来评价临床医学生，符合实际临床工作的要求，能更准确地检验教育的质量和学生的职业能力。

（一）推行OSCE的意义

我国基层医疗服务能力薄弱，呈“基层接不住、患者不愿去”的特点，广西亦是如此。高职院校专科订单定向三年制临床医学生主要面向乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构和欠发达地区乡镇卫生院医疗卫生岗位，在今后一段时期内，仍然是面向基层的实用型医疗卫生人才的输出主体。研究结果显示，OSCE具有较好的客观性，能较准确反应医学生的临床知识、技能和工作能力。通过这种结构和内容的考试来评价临床医学生，符合实际临床工作的要求，能更准确地检验教育的质量和学生的职业能力。在进入临床实习前进行OSCE，对医学生进行强化培训，能明显提高其临床工作胜任能力，也是学生喜欢并能接受的教学方式，值得推广。

（二）OSCE实施中的问题

广西卫生职业技术学院OSCE实施后，对考生和考官进行了问卷调查，结果发现比较突出问题有：（1）考生认为OSCE的公平性有所欠缺。一些考生认为站点题目难易程度不同，随机抽取试题的方式有“运气”成分，“抽取考题随机性较强，无法涵盖所有临床学科内容，无法全面体现自身所学”。（2）考生对OSCE的时间合理性欠满意，认为有些站点时间过长、有些站点时间过短。由于OSCE考站都是电脑排序，随机抽取，受试者进入站点后一个紧接一个依次进入，相邻两站之间没有停留时间。而每个受试者12个站点抽取的试题内容不一样，考生的临床能力也有差别，体现在有的站点时间不够，有些站点时间用不完，学生认为“多站考试轮换节奏太快，有些考站时间较短（如病例分析），影响水平发挥”，也有考生认为考站太多、总时长偏长。（3）多站考核疲乏的问题，大多数的教师和学生均表示参加OSCE考核工作较疲乏，师生都表示长时间的考核对身心压力较大，考到后面体力精力不济影响了考试结果。

（三）解决OSCE实施中问题的可行策略

为完善广西卫生职业技术学院OSCE，促進OSCE的实施与改革，结合调查结果，分述问题的对策有：（1）公平性问题。在今后的题库建设中，对所有的出题教师进行集中培训，紧扣助理执业医师考试考纲，统一难易程度，或许可避免此问题。另外，加强OSCE考前宣传和讲解，可以让学生在参加考核前明白考核程序，也可以让低年级的医学生做考场引导员，感受OSCE考核氛围;再者，加强流程管理，避免因流程管理不当造成的不公平现象。结合国内高职高专OSCE的成功经验，不断修订并形成具有本校特色的多站式考核方案，进一步改进题型的多样性，促进学生临床综合能力的提高，提高考核的公平性。（2）时间问题。可根据每站考核内容酌情调整时间，也可将OSCE按学科类别进行分阶段考核，从而有效避免一次考核时间过长的情况。另外，邀请助理执业医师考试的考评员指导考试时间安排也是一种可行尝试。而反复模拟测试也会为时间安排提供依据。（3）疲乏问题。大多数的教师和学生均表示参加OSCE考核工作较疲乏。对于学生来说，高强度的考核确实对体力和精力是一个挑战，这需要平时的积累和锻炼。对于教师来说，实施OSCE需要大量的准备工作，如培训SP、编写题库、组织考试等。校方可加大对OSCE的投入，将OSCE这一切实有效的过程性评价方式作为临床医学人才培养的常态化教学考核，或许可消除教师的疲乏感。

总之，OSCE多站式考核方式可以考评医学生的临床能力，有助于将学生的知识、技能、态度与基层卫生机构实际岗位需求对接。在今后的教育教学中，我们将继续探索和完善OSCE考站建设和实施，不断探索形成性评价，培养出高素质的临床医学生，为基层医疗机构输送“下得去，也用得上”的医疗人才。

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【基金项目】广西职业教育教学改革研究立项项目2016年课题“客观结构化考试在三年制农村订单式定向医学生临床能力培养的实践与研究”（GXGZJG2016A025）

【作者简介】蒋莉萍（1985— ），女，硕士，广西卫生职业技术学院讲师，研究方向：医学教育。

（责编 何田田）