不同类型假体的全膝关节置换术治疗老年重度内翻畸形膝关节病患者疗效分析

夏国仁，詹守山

（中国科学院合肥肿瘤医院，安徽 合肥 230031）

膝内翻畸形是老年膝关节病患者好发病变， 人口老龄化更加剧了这一现状，老年膝关节病患者伴发骨质疏松和自身体质变差，以及年轻时长期过度负重，导致老年膝关节病患者出现以胫骨上端外侧塌陷为主的膝关节内翻畸形，依据膝内翻分型标准［1］，临床上选取患者站立位X线片膝内翻角度均大于20°，目前，对于重度膝内翻患者，主张行胫骨上端截骨全膝关节置换术［2-4］。本研究选择我院收治的60～82岁行单侧膝关节置换的重度内翻畸形膝关节病的43例患者为研究对象，使用CR假体和PS假体进行全膝关节置换手术，观察患者术后的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2015年12月我院收治的43例老年重度内翻畸形膝关节病患者为研究对象，随机分为CR组23例 （拟采用CR假体置换），PS组20例 （拟采用PS假体置换）。所有患者均经过影像学检查并确诊为膝关节病伴重度膝内翻畸形，均具有膝关节置换 （双间室）手术指征。排除标准：后交叉韧带磨损断裂者；重度感染、免疫性疾病、严重器官功能不全者；肿瘤末期以及不能配合治疗者。整个研究过程均经患者知情同意，经我院伦理委员会批准实施。2组患者在性别、年龄、体重指数 （BMI）、饮食习惯、内翻角度及病程等一般临床资料方面比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者入院后常规护理，完善相关检查，为保证结果具有对比性，所有患者手术均由我院同一副主任医师带领同一治疗组实施手术；患者均采取全身麻醉，仰卧位，大腿根部置止血带，统一截骨开始充气，压力维持在45～50 kPa，膝前正中切口髌旁内侧入路，充分切除充血滑膜组织、增生骨赘及残余半月板，注意内外侧韧带及腘绳肌保护；先行股骨髁截骨，于外股骨髁外侧偏2 mm处扩髓开口，重度膝内翻患者内侧髁缺损较重，注意调整股骨内翻角度，具体截骨根据术中测量为准，对内侧韧带挛缩严重的，可先行内侧韧带松解；后使用胫骨截骨器械进行测量并截骨，对内侧平台骨缺损严重，以打压植骨处理，必要时螺钉固定或骨水泥填充，追加截骨需严格遵守尽量少截骨标准，因后叉韧带存在，屈曲时膝关节间隙相对维持较小，所以两者对于股骨远端截骨存在少许差异。内侧软组织松解，首先松解内侧软组织，其次松解半膜肌，最后可行注射器针头反复针刺髂胫束及内侧韧带，对松解效果不佳者，可部分打断内侧副韧带；保留后叉韧带者，适当松解，所有患者均未行外侧副韧带紧缩术。

CR组膝关节置换为CR型假体，操作上保留后叉韧带；PS组膝关节置换为PS型假体，术中清理后叉韧带 （所有置换假体均来自北京春力公司）。术中根据假体附着性选取合适型号，假体试模安装后多角度行侧方应力实验，测试关节稳定性，骨水泥调试期间对髌骨骨赘进行清理及髌骨缘去神经化处理。最后脉冲冲洗关节腔，氨甲环酸浸泡2 min，放置引流管一根，逐层缝合，术后均给予相同的抗凝、抗骨质疏松以及预防感染等术后常规治疗，由专业护理团队负责指导患者术后功能康复。

1.3 观察指标 术前、术后1周和2周血红蛋白含量；术前、术后6个月和12个月美国特种外科医院膝关节评分 （HSS评分）及关节活动度（ROM）评分；术后1周行Lachman试验。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用F检验、配对t检验、两独立样本t检验；计数资料采用［n（%）］表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较2组患者手术前后血红蛋白含量的变化 2组患者术前血红蛋白含量比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。手术治疗后，2组患者血红蛋白含量显著低于同组术前 （P＜0.05）；2组患者手术后血红蛋白含量比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）， 见表 2。

表2 2组患者手术前后血红蛋白含量变化的比较 （g/L）

2.2 2组患者手术前后HSS评分及ROM评分的比较 2组患者术前HSS评分及ROM评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。手术治疗后，2组患者术后6个月和12个月HSS评分及ROM评分均显著高于同组手术前 （P＜0.05）；2组患者术后6个月及12个月HSS评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；2组患者术后6个月ROM评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），PS组患者术后12个月ROM评分显著高于CR组 （P＞0.05），见表3。

表3 2组患者手术前后HSS评分及ROM评分的比较

2.3 2组患者术后Lachman试验阳性率比较 CR组患者术后Lachman试验阳性3例，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级1例，阳性率为23%；PS组患者阳性7例，其中Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，阳性率为35%，差异无统计学意义 （P＞0.05），见表4。

表4 2组患者术后Lachman试验阳性率的比较

3 讨论

膝关节内翻畸形是老年人膝关节病中较为常见的一种，且该病常见于类风湿性关节炎及骨关节炎等疾病的中晚期阶段，随着老年人膝关节病的发病率的上升，膝关节内翻畸形的发生率也呈上升趋势［5-6］。老年膝关节病伴内翻畸形临床表现主要为以胫骨上端外侧塌陷为主，部分患者还属于站立位X片膝内翻角度大于20°的重度膝关节内翻畸形［6］。

随着目前人工关节技术的不断发展，重度膝关节内翻畸形患者可通过人工全膝关节置换术恢复膝关节功能，矫正膝关节的不良状态，修复膝关节的功能。人工全膝关节置换术是当前较为成熟的一种治疗膝关节疾病的外科治疗方法，与其他治疗方法相比，其能显著减轻患者痛苦，患者术后膝关节功能恢复效果更明显，生活质量得到显著提高，其成功关键是准确截骨及软组织的平衡，经长期随访统计结果可知，该治疗方法长期效果佳，国内外关于人工全膝关节置换术的报道较多，且15年优良患者数量达到95%［7-9］。

全膝关节置换术中较为关键的步骤是对残损的骨质进行修复，目前修复骨缺损方法较多，如骨水泥填充、异体骨移植、打压植骨、定制假体置入等，要求术者熟练掌握各种骨缺损修补方法的利弊并选择正确方法对骨缺损患者进行最有效的治疗，达到较好的治疗效果［10-12］。膝关节假体主要有三大类，包括完全限制型假体、半限制型假体及非限制型假体。不同类型的膝关节疾病应选用相应的假体进行治疗［13-15］。目前应用最广泛的机体为CR型假体及PS型假体，两种假体最主要的区别在于CR型假体保留后叉韧带，后叉韧带主要功能包括限制膝关节过度伸展、胫骨过度后移、膝关节的旋转及膝关节伸展时侧位的活动等，即后叉韧带可有效限制膝关节的过度活动；PS型假体则是通过牺牲膝关节的稳定性以增加膝关节的活动性。CR型假体用于膝关节病治疗限制性较小，可在最大程度上保留膝关节的感觉，与正常膝关节功能差异较小，股四头肌力量恢复效果好；PS型假体借助股骨凸轮及胫骨中央柱使股骨后滚，膝关节屈曲活动度更高。是否保留后叉韧带的问题在临床骨科上仍存在较大争议，部分学者认为不保留后叉韧带能显著提高患者膝关节活动度，但多项研究均表明应用两种假体治疗对患者术后生活质量、膝关节功能及术后疼痛等问题无明显差异，两种假体在改善患者术后疼痛及膝关节功能、提高患者术后生活质量等方面均具有显著意义［16-18］。

本研究结果表明，重度膝内翻畸形的膝关节病患者采取膝关节置换术时，保留或不保留后叉韧带治疗效果均较佳，但就术后关节活动度，PS型假体较CR型假体稍好。此外，由于本次研究样本容量较小，且测量技术相对有限，研究结果只能在一定程度上说明治疗效果，仍需进行进一步研究从而得出更准确的研究结果。