个案管理在高水平CD4+T淋巴细胞的男男性行为HIV感染者中的应用

陆春燕，蒋 莉，黄金萍，梁江明，梁富雄，曾小良，鲁鸿燕，石素洁

（1.广西壮族自治区疾病预防控制中心，广西530028；2.广西医科大学护理学院；3.南宁市第四人民医院）

目前，我国艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)疫情仍相当严峻。其中，一个值得关注的问题是通过男男性行为（man have sex with man，MSM）途径感染人类免疫缺陷病毒（human immune deficiency virus，HIV）的人数在逐年上升。MSM中HIV感染者文化程度较高，更关注自身的身体健康，检测出HIV阳性时，CD4+T细胞水平高于异性传播途径者。由于CD4+T细胞水平较高的感染者，其免疫功能好，相关并发症少，可导致这一部分人群的治疗意愿不高、治疗依从性低和失访率高，从而增加治疗失败率和耐药率[1]。因此，对高水平CD4+T细胞的HIV感染人群的疾病管理是一个巨大的挑战。个案管理模式作为一种新型医疗管理模式在西方国家始于20世纪80年代。此模式被认为是可提高抗病毒治疗依从性的一种管理模式[2]。本课题组尝试在高水平CD4+T细胞HIV阳性MSM人群中实施个案管理，取得良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取广西壮族自治区疾病预防控制中心关爱门诊2015年9月—2017年9月新确诊的HIV阳性132例MSM感染者为研究对象，随机分为观察组和对照组各66例。纳入标准：符合《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第4版诊断标准；通过MSM感染；年龄≥18岁；CD4+T细胞≥500/μL；意识清楚，有良好的文字或语言沟通能力；在本门诊随访的感染者。排除标准：严重肝、肾疾患及心功能不全者；有严重的精神疾病和认知障碍；不愿意参与此研究者。本研究获广西壮族自治区伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 采用现有常规治疗与护理进行照护及随访管理。①常规护理：用药指导、心理护理、健康宣教；②随访频率：病人在开始抗病毒治疗后半个月、1个月、2个月、3个月进行随访，3个月期间无药物不良反应及检验结果异常情况，改为3个月随访1次，每年随访4次；③随访内容：病人是否按时服药、身体有无出现不适症状、预约下次检查及领药时间、告知最近1次检测结果；④随访方式：电话随访、面对面交流。

1.2.1.2 观察组 予以个案管理进行干预，包括转介对接、综合评估、一对一咨询、持续性随访与支持。①诊前管理：做好新确诊HIV病人的无缝转介，动员病人尽快到抗病毒治疗点就诊并预约第一次就诊时间。②收案：个案管理师按16项个案评估核查清单（含生理、心理、社会支持系统）对感染者进行评估，包括对AIDS知识的了解、治疗意愿、抗病毒治疗认知态度、合并状况、心理问题、经济就业情况等内容，建立个案管理档案。③首次依从性咨询与完善相关检查：将16项个案评估核查清单汇总后进行分析，从病人最担心最顾虑问题作为切入点展开咨询。运用相关的手册、漫画等宣教资源讲解AIDS的相关知识，尤其是早治疗的重要性，激发病人早治疗意愿，改变对AIDS的认知态度。同时注重对有心理负面情绪的病人进行心理疏导。向病人介绍国家免费治疗政策、地方惠民政策等，打消病人顾虑。再次确认病人的治疗意愿后完成相关检查并预约第2次就诊时间。④服药前用药咨询与指导：制定个体化的服药方案。运用“依从性”漫画卡讲解抗病毒治疗保持良好依从性的重要性，讲解早期药物不良反应、处理办法和注意事项（包括饮食、营养、作息等），增加病人治疗信心和勇气。⑤持续性随访及依从性教育：服药后3 d进行电话回访，追踪病人服药情况及生理、心理的变化等，针对正向行为给予鼓励，负向行为给予纠正。15 d后进行第1次复诊，个案管理师评估病人的用药依从性和身体状况，根据存在问题进行个体化指导。整个治疗期间借助电话或微信等与病人保持联系，提供持续性支持。⑥结案：评估病人的服药依从性、药物不良反应、应对能力、心理状况、安全套使用率、生活习惯、饮食作息等情况是否已达目标，由个案管理师填写结案表纳入常规治疗管理模式。

1.2.2 评价指标 ①确诊到开始治疗的时间。②治疗依从性：过去30 d的依从性=（病人应该服药的次数-漏服药的次数）/病人应该服药的次数×100%。③12个月治疗维持情况：随访满12个月时病人是否还在服用抗病毒药物。④CD4+T细胞的变化。⑤病毒抑制率：HIV感染者RAN水平低于检测试剂的最低检测值定义为病毒抑制。⑥治疗率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0版软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数、四分位数间距[M（P25，P75）]表示，使用t检验或Mann-WhineyU检验。计数资料以百分比表示，使用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感染者一般资料比较 自2015年9月—2017年9月共筛查感染者586例，筛查过程中，符合条件的感染者144例，拒绝参与12例，最后共132例感染者参与本研究。将病人随机分为对照组和观察组，两组感染者基线情况比较见表1。

表1 两组感染者基线情况比较

2.2 两组感染者抗病毒治疗情况 对照组和观察组分别治疗55例和63例，治疗率分别为83.33%，96.45%，差异有统计学意义（χ2=5.11，P=0.024）。两组感染者抗病毒治疗情况比较见表2。

表2 两组感染者抗病毒治疗情况比较

3 讨论

3.1 个案管理模式对MSM人群中HIV感染者抗病毒治疗时间的影响 国家对抗病毒治疗的观点：建议对有治疗意愿的所有HIV感染者和AIDS病人均实施抗病毒治疗。随着抗病毒治疗观点的更新，意味着有更多的高CD4+水平的感染者获得了抗病毒治疗的机会。这给HIV感染者带来机遇的同时也带来了新的挑战[3]。目前，我国高基线CD4+T细胞HIV感染者的治疗和随访的现状并不乐观[4-5]。同时，我国MSM人群感染HIV多为AE毒株，其特点是致病力强、潜伏期短，感染后多在4～5年进展为AIDS，更需要尽早诊断、尽早治疗[6]。基线CD4+T细胞水平越高，免疫功能重建越好，且在治疗早期上升迅速，后期将逐渐平缓进入缓慢增长期[7-9]。因此，如何加强对高CD4+T细胞水平的新确诊HIV感染的MSM人群疾病管理，帮助其尽早开展抗病毒治疗，以获得免疫重建的最优治疗效果和早期效应的最大化是AIDS管理的重要课题。个案管理首次咨询的重点之一就是全面评估个案情况，针对病人的不同情况制定个性化的个案管理方案。通过咨询和讲解，尽可能打消病人的顾虑，取得病人对治疗的认可，提高治疗意愿，缩短检测阳性到治疗的时间。

3.2 个案管理模式对HIV感染者治疗依从性的影响 有研究表明，病人在对疾病的严重性、治疗的重要性以及治疗方案等认识不到位时，容易降低用药依从性甚至是放弃治疗。个案管理在全面、精准评估病人的综合情况后，个性化制定系统的诊疗和自我管理的干预措施，通过增加病人对疾病的认知来改变其行为。国外对护理个案管理在AIDS领域的研究开展的较早，取得了较好的效果[10-14]。2012年国际艾滋病医师协会建议将个案管理应用于AIDS临床护理领域，以保证感染者治疗和护理的延续性，提高HIV感染者的疾病管理质量。我国近年来也开始尝试将个案管理应用于临床HIV感染者/AIDS病人的疾病管理，提高了病人的治疗意愿和用药依从性[15-16]。个案管理应用于高CD4+T细胞基线水平的新感染HIV的MSM人群，取得了较好效果。在病人开始服药后，重视对治疗初期药物不良反应发生与否的追踪，并对出现的问题予以及时正确的指导，避免病人出现松懈或放弃治疗。在后续的随访中，与病人建立信任、良好、密切的关系，保持联系，及时发现个案动态变化，有效地提高了病人的治疗依从性及随访及时率。

3.3 对高基线CD4+T细胞水平MSM人群中HIV感染者实施个案管理的意义 在本研究中，个案管理的干预模式能有效提高HIV感染者的治疗率，缩短感染者从确诊HIV感染到开始治疗的时间，提高抗病毒治疗的药物依从性。这一研究结果与李建维等[15]的研究结果相似。李建维等自2015年开始将个案管理应用于性病、AIDS门诊，结果发现，与个案管理模式应用前相比较，病人治疗率从86.86%上升到93.60%，用药完全依从性从96.33%上升到99.00%，病毒抑制率从96.33%上升到99.00%。田波等[16]发现在实施了个案管理后，虽然抗病毒治疗的维持率并没有显著提高，但是病毒抑制率由89.6%提高到96.7%。

但在本研究中，两组感染者12个月治疗维持率、治疗前后CD4+T细胞变化以及病毒抑制率方面差异无统计学意义。可能与本研究所选择的人群高学历占比较高，两组大学及以上学历占比分别为65.15%和61.12%。良好的教育背景使得受试对象更注重自己的健康，一旦开始治疗就更容易坚持下去。同时，本研究选择的人群基线CD4+T细胞水平较高，感染者免疫功能较好，可能导致治疗后两组CD4+T细胞水和病毒抑制率差异不大。

4 小结

提高高基线CD4+T细胞水平MSM人群HIV感染者的治疗意愿、尽早开始抗病毒治疗和维持良好的用药依从性是提高治疗效果、降低病毒载量、减少HIV传播和提高感染者生存期的重要措施。因此，采取何种有效的护理干预措施，能提高MSM人群HIV感染者疾病管理的质量，需要医护人员不断的探索。虽然本研究为单中心研究、样本量较小，且样本均选取于广西壮族自治区，但是良好的效果值得在临床进行多中心进一步探讨，以期不断优化，建立更科学、系统的个案管理策略来提高MSM人群HIV感染者的疾病管理质量。