介入超声联合胆道镜双通道“一步法”治疗高龄急性结石性胆囊炎的疗效观察

许承，姜超，邓杰文，杨秀林，杜江，张辉，江宗兴，汤礼军

（1.四川省科学城医院 普外科，四川 绵阳 621000；2.西部战区总医院 肝胆外科，四川 成都 610083）

急性结石性胆囊炎在普外科常见，右上腹疼痛是其最主要的症状，若出现坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔这些紧急情况则需要急诊手术；如果治疗不及时，可能会发展为严重的腹腔感染。腹腔镜胆囊切除术（LC）已发展成为该疾病主要的治疗方法[1]。但由于高龄患者常伴有其他全身性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、肺部感染等，致使心肺功能条件差，不能耐受全身麻醉，此时若贸然行LC或开腹胆囊切除术，其并发症发生率及病死率较高。随着微创技术不断发展，在管理高龄高危急性结石性胆囊炎患者这一特殊人群方面，西部战区总医院在成功开展了超声引导下胆囊穿刺置管以及胆道镜取石后双通道治疗方式，又对其进行了一定改良，不仅能及时缓解炎性症状还能同时取净结石，避免了全麻和手术风险。改良后的技术是，在胆囊穿刺建立双通道后即可“一步法”同期取净结石，避免了既往带管4～8周需窦道形成的等待期[2-3]。本文回顾性分析2016年6月至2018年7月西部战区总医院54例高龄高危急性结石性胆囊炎患者的临床资料，旨在评估介入超声联合胆道镜双通道“一步法”取石的安全性、有效性，为临床治疗提供更多的方案。

表1 TG18[4]急性胆囊炎诊断标准

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例选择标准：（1）诊断需符合东京指南2018版（TG18）[4]中急性胆囊炎的诊断标准（见表1），并根据TG13分级为III级，即伴有器官功能障碍；（2）B超证实胆囊结石；（3）有急性胆囊炎症状伴胆囊壁增厚水肿（超声测值壁厚≥0.5 cm）。本研究中，所有患者均无胆管扩张，无胆管内结石。共纳入54例高龄急性结石性胆囊炎患者，其中男29例，女25例；年龄60～81岁，平均72岁；均有右上腹痛及右上腹压痛，Murphy征阳性。B超提示胆囊单发结石26例，多发结石28例；结石直径范围为4～31 mm，均伴有不同程度胆囊积液及胆囊壁增厚水肿。54例患者均有严重合并症，高血压高危及以上者18例，心功能III级及以上者18例，慢性阻塞性肺病12例，慢性肾功能衰竭7例，肝硬化伴肝功能Child-Pugh C级4例，其中合并2种以上疾病者14例。

1.2 治疗方法

1.2.1 主要器材：超声Philips iu22诊断仪，C5-1探头，微创扩张引流套件（带针芯、导引鞘20 F，苏州华盛），猪尾型穿刺导管针（7 F，台湾邦特），16 F双腔球囊尿管、取石网篮、钬激光碎石机，电子胆道镜（Olympus）。

图1 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺（PTGD）建立第一通道。红色箭头为7 F引流管，白色箭头为胆囊结石

图2 经胆囊底部建立取石通道。胆道镜直视下从左至右见胆囊颈部7 F引流管（红箭）、胆囊结石（白箭）、20 F外鞘导引管（黑箭）

图3 胆道镜下取石网篮取石。胆囊结石（白箭）、取石网篮（红箭）、20 F外鞘导引管（黑箭）

图4 体表双通道引流管的位置。7 F引流管（红箭）、16 F双腔尿管（黑箭）

1.2.2 治疗方法：（1）患者取平卧位择右侧腋前线至右侧锁骨中线第7或第8肋间隙为穿刺点，局麻后在超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）建立第一通道，以胆囊床区距胆囊颈部1/3的位置为靶点通过肝组织路径长度约2.5～3.5 cm，用7 F穿刺针穿刺，进入胆囊腔建立引流通道（图1）。抽尽胆汁，向胆囊内注入等量生理盐水，置换至清亮，使胆囊充盈，为建立第二通道做好准备。（2）第二通道经右侧肋缘下穿刺，选择胆囊底部体表投影为靶点，不经肝组织，在超声引导下利用20 F带外鞘微创引流套件带针芯置入到胆囊底部，建立胆道镜取石通道（图2）。胆道镜能直接从20 F外鞘导引管进入，取石过程中助手应扶稳外鞘管，以免滑脱，对于大部分直径较小的结石可由胆道镜取石网篮取出或者生理盐水冲出，对于较大、较硬的结石，需要用钬激光碎石后再用取石网篮取出（图3）。取石过程中7 F引流管外接生理盐水持续冲洗胆囊腔保持视野清晰，还可利用水流冲出碎石或取出结石。在结束前注意检查胆囊管开口处是否有小结石嵌顿。最后将16 F球囊尿管通过外鞘管植入胆囊腔内，往尿管球囊注水压迫止血同时引流胆汁（图4）。术后3 d复查超声或经7 F猪尾管注入造影剂明确无结石后，可将16 F尿管拔除，右侧肋间隙的7 F引流管此次不能同时拔出，需要继续保持引流，待患者出院1周后夹闭7 F引流管，1 d后如无腹痛，超声证实腹腔无积液，可在超声引导下将该管拔出。为了降低结石复发，患者术后长期口服牛磺熊去氧胆酸[5]。

2 结果

54例患者均成功完成双通道置管，其中50例患者取石成功，成功率为93%。无患者在手术中发生心脑血管意外。患者取石后6～24 h腹痛基本缓解，发热及白细胞升高的患者12～48 h恢复正常。5例患者因结石较大、质地较硬，在术中接受钬激光碎石后再用取石网篮取出。1例患者术后发现胆总管结石，内镜室表面麻醉下行ERCP成功取出结石。1例患者穿刺后出血约30～50 mL，1例患者术后第3天常规超声复查时发现胆囊周围小范围暗区，疑似胆漏，这2例患者均予以保守治疗后好转。50例患者从胆囊取出的结石数量最多的是14枚（范围1～14枚，中位数7枚）。4例未成功取石的患者：2例因为结石过大，未一次性取完，仅安置引流管；2例患者无法耐受局麻下的操作，安置引流管后结束手术。50例取石成功的患者术后进行腹部超声随访，随访时间3～12个月，发现1例结石复发，复发率2%（1/50）。

3 讨论

随着微创技术和腹腔镜手术技巧的提高，LC已被广泛接受并成为胆囊结石的标准术式。但LC需要耐受全身麻醉，并不适用于肺功能不全和心功能不全或者合并全身多种并发症的患者，且高龄患者急诊手术风险更大，并发症及病死率也明显增高[6]，因此，LC可能不是高龄高危急性胆囊炎患者的最佳选择。PTGD可通过引流感染胆汁的同时缓解胆囊高压[7]，减轻急性胆囊炎的炎性症状，已被证明是安全有效的方法[8-9]。我们在成功开展了超声引导下双通道胆囊穿刺置管胆道镜取石后，又对其进行了一定改良，即在胆囊穿刺建立双通道后即可同期取净结石。这种方法是先建立第一通道，即将7 F导管经皮经肝后到达胆囊颈部并用于引流置换感染后的胆汁，还可以注入生理盐水使胆囊充盈，为在肋缘下建立第二通道做准备。用20 F带外鞘微创引流套件带针芯在超声引导下直接置入到胆囊底部，留置外鞘管便于胆道镜进入胆囊腔进行取石操作。之前取石操作需要留置16 F引流管4～8周待窦道形成后再逐步扩充取石通道，患者因此需要长期留置2根引流管，若引流管滑脱易造成胆汁漏至腹腔，不但容易引起胆源性腹膜炎，而且使前期工作付诸东流。较大的结石不能通过16 F导管取出，需要钬激光碎石后取出，但使用钬激光碎石可能会导致小结石遗留在胆囊腔内，有学者发现保胆取石术后结石复发原因可能与术中小结石遗漏有关[10-11]。20 F外鞘导引管带穿刺针进入胆囊后，胆道镜能直接进入留置20 F外鞘导引管取石，而胆道镜的优势在于能到达胆囊腔内，在直视下可取净结石。因此需要注意在取石结束后用胆道镜仔细检查有无结石残留，特别注意胆囊颈部有无嵌顿结石。

术后3 d复查腹部超声明确无结石后，就可将16 F尿管拔除，同时保持7 F引流管畅通，胆汁从肝脏产生后经胆囊管进入胆囊内，7 F引流管前端植入胆囊颈部可持续引流，研究中有1例患者术后超声发现疑似胆漏，可能是胆汁从16 F尿管周围漏出。右侧肋间隙的7 F引流管此次不能同时拔出，需要继续保持引流，交代患者出院后1周自行将7 F引流管夹闭，24 h后如无腹胀、腹痛、发热，在超声检查无结石残留、无腹腔无积液时，可在超声引导下将该管拔出。

结石复发是保胆手术最关心的问题。Zou等[12]认为，残余小结石是保胆取石术后结石复发的主要高危因素。在胆道镜直视下可尽量取净结石，避免了术后小结石残留。本研究中胆囊结石复发率为2%，与上述研究基本一致。有研究证实，胆囊具有储存和浓缩胆汁的作用，其通过对胆汁的储存和浓缩，对机体发挥着重要的消化功能以及吸收功能，同时还能调节胆道压力[13]。在结石取出后，胆囊不再受其刺激，结石引起的胆囊黏膜的急性和慢性炎症大部分可逆转，胆囊壁可变薄，大多患者胆囊收缩功能可恢复。

综上所述，介入超声联合胆道镜双通道“一步法”取石的优点在于：首先它是微创，整个过程通过两个穿刺导管引流，既缓解了炎症，也建立了取石通道，且最大限度地保留了胆囊功能；其次，手术只需在局麻下进行，降低了手术风险和全身麻醉的风险，减少了老年患者术后并发症；再次，取石和碎石过程都是在直视下进行的，更加安全可靠。虽然这种手术方式在临床上为高龄高危患者提供了很大的优势，且初步观察是安全可行，但仍缺乏大规模随机对照试验为其提供更确凿的证据。