心排监测用于全麻经皮肾镜取石术中液体治疗的临床观察

周 臣，张宁平，思永玉，李若鑫，陈建春，张宁丽

（1）昆明医科大学第二附属医院麻醉科，云南昆明 650101；2）中国人民解放军昆明特勤疗养中心，云南昆明 650307；3）云南省中西医结合医院麻醉科，云南昆明 650224）

目前经皮肾镜取石术（per cutaneous nephro lithotomy，PCNL）已广泛应用于上尿路结石的治疗，与传统的经腹切开取石相比具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点[1-3]，但经皮肾镜取石术存在各种并发症[4]。PCNL 术中通常采取俯卧位，会导致腹腔压力增加，此外，术中为保持术野清晰需用大量生理盐水灌冲手术视野，在灌流中导致腹腔压力进一步增大，最终导致下腔静脉受压，影响静脉回流，导致回心血量减少，心输出量下降，血压下降。

经皮肾镜取石术中麻醉医生通常考虑到术中冲水会导致容量增加而限制输液，加之腹部受压回心血量下降，患者的血压可能明显下降，当手术过程中发生意外出血、感染等情况时，由于容量储备较差可能导致严重后果。过去常采用中心静脉压监测指导输液，有一定的局限性。本研究旨在通过经外周动脉连续心排量监测指导输液，以评估其在PCNL 中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究随机选择昆明医科大学第二附属医院泌尿外科2018 年6 月至2018 年12 月择期行经皮肾镜碎石手术患者60 例，ASA I～II 级，年龄25～55 岁，身高155～180 cm，体重55～80 kg；灌洗碎石时间：30 min＜T＜90 min；无心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病等；排除各种原因中转开腹的患者；排除出血较多以及灌洗液进入腹腔的患者。其中男39 例，女21 例，监测中心静脉压（CVP）及连续有创血压监测（ABP）的30 例为A 组，监测心排30 例为B 组。

1.2 方法

所有患者术前禁食8 h，禁饮2 h。患者入室后，常规开放上肢外周静脉，给予6 mL/kg 的醋酸林格氏液，连续监测患者的无创血压（NBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。二组患者均在局麻下行左桡动脉穿刺及中心静脉置管，A 组监测有创血压及CVP，B 组连续监测心排，将FloTrac 传感器（edwards lifesciences，LLC）和Vigileo 监测仪（edwards lifesciences，LLC）分别与患者桡动脉置管连接，经Philips MP40 监护仪监测，通过FloTrac 传感器监测有创动脉血压，Vigileo 监护仪接FloTrac 传感器连续监测心输出量（CO）[5]。所有患者静脉快速诱导气管插管：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg 静脉注射，气管插管成功并与麻醉机相连，调节吸入氧浓度60%，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比：1:2，呼吸频率：10～14 次/min。所有患者均采用静吸复合麻醉，静脉维持量丙泊酚：100～500 μg/(kg·min)、瑞芬太尼:0.1～1.0 μg/(kg·min)，吸入七氟醚维持MAC 维持在0.7 左右，术中根据患者心率、血压调节麻醉用药量。维持MAP＞65 mmHg，HR：60～80 次/min。呼末二氧化碳维持在35～45 mmHg 范围内。两组患者术中分别根据CVP 和SVV 指导输液。A 组根据CVP 补液，CVP正常值：5～12 cmH2O，CVP 低于正常开始补液，直到CVP 恢复正常。B 组根据每搏量SV 和每搏变异度SVV 指导输液，如果SV 和BP 下降，SVV＞12%即给与补液，直到SVV＜12%。

1.3 采集数据

麻醉诱导前，抽取动脉血，测定患者术前的血乳酸值（Lac1）。然后分别记录A、B 两组患者诱导后3 min（T1）、俯卧位后3 min（T2）、冲水30 min（T3）、冲水60 min（T4）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。B 组除记录以上相同时点数值外，还需记录相同时间点心排出量（CO）、每搏输出量（SV）、每搏输出量变异度（SVV）的数值。手术结束后记录术后的血乳酸值（Lac）以及总输液量。术中采用0.9%生理盐水为灌流液，灌流速度0.3 L/min，灌流泵转速150 r/min 作为术中灌流泵常规设定参数[6-7]。

1.4 统计学处理

用SPSS 统计学软件行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者的基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。与A 组比较，B 组在T2、T3、T4各时点MAP 数值明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者俯卧位后各时间点HR 均未发生显著改变（P＞0.05）。A、B 两组患者在T2、T3、T4各时点MAP 数值均下降，与俯卧位前相比差异有统计学意义（P＜0.05），T3、T4时患者血压较俯卧位后有所上升，但与俯卧位前比较仍具有统计学意义（P＜0.05），见表2。B 组的输液量比A组明显增多，差异具有统计学意义（P＜0.05）。B组比A 组术后乳酸值下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组一般情况比较（±s）Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups（±s）

与A 组比较，*P＜0.05。

表2 两组患者俯卧位前、后以及各时点HR、MAP 的变化（±s）Tab.2 Comparison of HR and MAP between the two groups（±s）

表2 两组患者俯卧位前、后以及各时点HR、MAP 的变化（±s）Tab.2 Comparison of HR and MAP between the two groups（±s）

与A 组比较，▲P＜0.05；与T1比较，*P＜0.05。

表3 两组患者输液量以及术前、术后乳酸值（Lac）的变化（±s）Tab.3 Comparison of transfusion volume and Lac between the two groups（±s）

表3 两组患者输液量以及术前、术后乳酸值（Lac）的变化（±s）Tab.3 Comparison of transfusion volume and Lac between the two groups（±s）

与A 组比较，*P＜0.05。

3 讨论

手术期间如何进行液体治疗一直是麻醉医师非常关心的问题，晶体与胶体的选择，限制性补液与开放性补液的选择，仍存在争论。经皮肾镜取石术术中为了保证手术视野的清晰，需要用大量生理盐水灌注手术视野，传统观念认为，随着手术时间的延长，会引起灌注液吸收综合征，表现为容量超负荷，酸碱失衡等并发症[6-9]。因此，大多数情况下限制液体的输注[10-11]。传统的血流动力学指标，包括心率和动脉血压等无法敏感的监测到患者循环容量的变化，同时中心静脉压（CVP）在过去很长时间内被用于容量估计的血流动力学指标，也被证实无法准确及时的预测血流动力学的变化[12-13]，因此，传统监测下液体的治疗可能达不到最佳容量状态。

心排出量（CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室的排出量基本相等，是反映心泵功能的重要指标，主要由心肌收缩力、前负荷、后负荷、心率等因素影响，正常值4.0～6.0 L/min，心排出量对于补液、输血和心血管药物治疗具有重要的指导意义。每搏输出量（SV）是指心脏每次搏动射出的血量，正常值为60～90 mL。在心功能恒定的前提下，每搏量与心脏的前负荷密切相关，前负荷即静脉回心血量是调节每搏量的主要因素，静脉回心血量减少导致前负荷降低时会出现每搏量下降，血压降低。经外周动脉连续心排监测能够第一时间得到病人的CO、SV，通过补液实验能判断患者是容量不足还是心功能不佳，从而能更好指导容量治疗。

本实验中，2 组患者俯卧位后各时间点HR 均未发生显著改变（P＞0.05），这与陶建平等[8]的报道一致。两组患者在俯卧位后血压均降低，与俯卧位前相比差异有统计学意义（P＜0.05），原因为俯卧位后腹部加入体位垫腹腔压力增大，压迫下腔静脉，影响静脉回流，导致回心血量减少，心输出量下降，血压下降。但是利用心排监测组进行液体治疗组的平均动脉压明显高于常规监测组，主要因为二组比较，B 组在心排引导下通过积极扩容治疗，血流动力学比A 组更稳定，俯卧位后各时点的平均动脉压（MAP)均比A 组明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。B 组输液量比A 组明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05），B 组术后的乳酸值比A 组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明CO 指导输液更能反映患者的容量状态。

经皮肾镜取石术患者由于腹内压的升高导致回心血量减少，心排出血量明显减少，术中通过监测心排出量等相关指标，指导合理输液，使组织灌注得到改善。