肩峰成形术在肱骨干骨折顺行髓内钉内固定术中的应用及疗效

韩子焘，范卜方，于鹤童，马战备*

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院骨科，河北 保定 071000)

髓内钉内固定治疗肱骨干骨折疗效确切，相对于钢板内固定术其具有创伤小、术中出血量少、术后并发症少等优点[1-4]，在临床上得到了广泛应用。而在手术操作过程中我们观察到由于部分患者的肩峰较长，或因患者过于肥胖、患肢肿胀等因素，导致术中肩关节内收困难，这些因素均会使得髓内钉入钉点受肩峰遮挡无法良好暴露而造成入钉困难。此外，术后主钉或近端锁定钉与肩峰发生撞击的病例时有报道。为解决这些问题，我们应用肱骨顺行髓内钉联合肩峰成形术治疗肱骨干骨折，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2018年5月收治的肱骨干骨折患者55例为研究对象，男39例，女16例；年龄27～68岁。按治疗方式的不同，分为观察组26例，对照组29例。其中观察组采用肩峰成形术联合顺行髓内钉治疗，男性18例，女性8例；平均年龄(49.27±11.13)岁；左肩10例，右肩16例；按Bigliani肩峰分型标准分为Ⅰ型(平坦型)6例，Ⅱ型(弧形)12例，Ⅲ型(勾型)8例；平均随访时间(9.58±1.90)个月。对照组单纯使用顺行髓内钉内固定治疗，男21例，女8例；平均年龄(45.41±11.73)岁；左肩9例，右肩20例；按Bigliani肩峰分型标准分为Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例；平均随访时间(9.28±1.92)个月。观察组与对照组的性别、年龄、侧别、肩峰分型、随访时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般数据比较

1.2 手术方法 观察组采用肩峰成形术联合顺行髓内钉治疗，对照组单纯使用顺行髓内钉内固定治疗。(1)观察组手术步骤：行肱骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术前先行肩峰成形术，患者取平卧位，均采用全身麻醉。切口位于肩峰前外侧，长度约4 cm，纵行劈开三角肌，显露肱骨头及其表面覆盖的肩袖组织，分离暴露部分肩峰，拟选取结节间沟后方约1.5 cm，肱骨头与肱骨大结节交界处内侧约1 cm为入钉点。先用咬骨钳去除肩峰前外侧部分骨质，以更好暴露入钉点，截骨量以完全暴露入钉点为宜。开口器于所选取的入钉点开口，C型臂透视明确入钉点无偏内及偏外。透视下手法复位骨折，扩髓后，于入钉点置入髓内钉，髓内钉近端钉尾需没入肱骨头软骨面下5 mm，透视下骨折复位良好，依次于肱骨远、近两端拧入锁定螺钉。置入锁钉后，视钉尾没入肱骨头软骨面以下深度选择是否拧入尾帽，若钉尾较浅，为避免尾帽突出于肱骨头，则无需置入尾帽。逐层缝合关闭伤口。(2)对照组仅行常规闭合复位髓内钉内固定术。

1.3 术后处理 两组患者术后均以颈腕带悬吊固定，术后第1天进行肘、腕关节的主动活动，肩关节可行钟摆样活动及被动前屈上举、外旋活动，术后第4周开始肩关节主动辅助活动，术后第6周拆除吊带开始肩关节主动活动。定期拍摄X线片观察骨折愈合情况，当X线片示有骨痂生成时，逐渐加强肩肘关节主动练习。手术3个月后，患肢可基本完成日常生活动作。

1.4 观察项目 比较两组病例手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后肩峰撞击综合征发生情况、术后6个月时肩关节Constant-Murley[5]评分以及患侧肩关节外展角度。

2 结 果

观察组的手术时间短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。术后6个月肩关节Constant-Murley评分、肩关节外展活动范围观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。术后对照组有5例发生肩峰撞击综合征，观察组无肩峰撞击征病例，对照组发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两种方法治疗肱骨干骨折的临床疗效比较

典型病例为一28岁男性患者，主因摔伤致右上臂疼痛、肿胀、活动受限7h入院。完善检查，诊断为右侧肱骨干骨折，择期在全麻下行肱骨顺行髓内钉联合肩峰成形术治疗肱骨干骨折。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

肱骨顺行髓内钉入钉点的准确选择是决定手术效果及术后肩关节功能恢复的关键。如果选择入钉点过于偏外，则会导致肱骨大结节骨质过度破坏[6]，而相应的冈上肌肌腱损伤也较严重；如果入钉点偏内会过多损伤关节面，均会造成肩关节功能恢复不良。目前临床上对于肱骨顺行髓内钉理想进钉点的报道不一，周贤挺等[7]通过对标本解剖及影像学检测得出，适合中国人群的顺行肱骨髓内钉进钉点位于肱二头肌长头腱后方(12.12±0.68)mm，冈上肌肌腱内侧8.5 mm处的肱骨头软骨面上。这基本上与我们临床手术操作中实际选取的进钉点相一致。然而在我们临床实际手术操作中发现，若选择标准入钉点会出现进钉困难的情况，这是因为部分患者的肩峰较长，遮挡入钉点，即使过度牵拉肱骨，也无法暴露最佳入钉点。此外由于部分患者肥胖或伤肢肿胀，术中肩关节内收困难，入钉点也会受肩峰遮挡无法良好暴露。由于肩峰的遮挡有时入钉点偏外，会造成入钉困难，强行入钉甚至会导致肱骨内侧壁的骨折。

肩峰撞击综合征于1972年由Neer首次提出，它是引起肩关节功能障碍的常见原因之一[8]。所有造成肱骨头与喙肩穹摩擦或撞击的疾病均可导致肩峰撞击综合征[9]。依据肩峰位片和冈上肌出口位片等可将肩峰的形状分为三型：Ⅰ型平坦型，Ⅱ型弧形，Ⅲ型勾状型。据报道Ⅱ、Ⅲ型肩峰与肩峰下撞击综合征的发生有关，而肩峰成形术是治疗肩峰下撞击综合征的有效手段[10]。手术引起的继发性肩峰撞击征，如肱骨顺行髓内钉内固定术后患者发生肩峰撞击征的病例时有报道，究其原因主要是由于术中髓内钉钉尾未完全没入骨面[11]或近端锁钉突出[12]与肩峰产生撞击，造成肩关节外展活动受限。此外术后入钉点骨疣生长以及软组织瘢痕增生均可能与肩峰产生撞击。

图1 术前正侧位X线片示右侧肱骨干骨折

图2 术后正侧位X线片及肩峰成形术后形态

综合以上两大问题，我们在行髓内钉内固定术前先行肩峰成形术，探讨其治疗效果。本结果显示，应用肱骨顺行髓内钉联合肩峰成形术治疗肱骨干骨折，虽然观察组增加了一个术式，但由于解除了肩峰的遮挡，使得髓内钉的置入更加方便快捷，缩短了手术时间，且观察组术后肩峰撞击综合征发生率低，术后肩关节功能恢复观察组优于对照组，肩关节外展角度明显优于对照组。这提示，采用肱骨顺行髓内钉联合肩峰成形术治疗肱骨干骨折，不仅可以使得入钉操作更加便捷，同时又去除了可能引起肩峰撞击的因素，可有效预防术后发生肩峰撞击征，手术疗效确切。

对照组5例术后出现肩关节疼痛及外展活动受限，出现不同程度肩峰撞击症状，术后随访X线片显示髓内钉尾部高出肱骨头关节面。虽然术中置入髓内钉末端埋入肱骨头软骨面5 mm，仍然出现这一问题，通过查阅文献了解到其可能的原因为在拧入远端锁定钉后，术中通过“回敲”技术以力求进一步减少骨折断端的分离时，造成了髓内钉尾部高出肱骨头[13]。在观察组随访过程中，虽然也有患者X线片示髓内钉尾端高出肱骨头关节面，但并未出现肩关节活动受限，这是因为观察组术中采用了肩峰成形术，从而避免了出现撞击的可能。

总之，肱骨顺行髓内钉联合肩峰成形术治疗肱骨干骨折，有利于髓内钉的置入，可在缩短手术时间的同时有效预防术后肩峰撞击征的发生，促进肩关节功能恢复。