飞行人员眩晕的随访及分析

傅卫红，冯 青，任建恭，刘 蕊，张 青，赵文斌，徐先荣

1 空军第986 医院，陕西西安 710054；2 空军特色医学中心 航空航天眩晕诊疗研究中心，北京 100142

飞行人员眩晕一直是航空医学的难点问题。近年来，眩晕诊治研究进展迅速，为进一步提高飞行人员眩晕诊治、医学鉴定水平提供了理论及技术支撑。我们依据前庭疾病国际分类(international classification of vestibular disorders，ICVD)[1]及《眩晕诊治多学科专家共识》[2]诊断框架，对因眩晕在我院住院的飞行人员疾病诊疗情况及飞行结论进行随访及分析，以期为航空卫生保障提供参考。

资料与方法

1 资料 将2006 年1 月- 2018 年12 月以眩晕为主诉在空军第986 医院空勤科住院治疗的飞行人员纳入研究，依据ICVD 对眩晕核心症状进行确认，共入组26 例，发病年龄21 ～ 56(35.81±8.63)岁。其中21 ～ 30 岁6 例，占23.1%；31 ～ 40 岁14例，占53.8%；41 ～ 50 岁4 例，占15.4%；51 岁以上2 例，占7.7%。飞行总时间30 ～ 5 600 h。飞行机种：轰炸机14 例，歼击机5 例，直升机3 例，运输机2 例，教练机2 例。飞行职务：飞行员18名，领航员4 名，通射员2 名，空中机械师1 名，飞行学员1 名。出院第一诊断中眩晕综合征11 例，后循环缺血(椎基底动脉供血不足)3 例，颈椎病3例，良性发作性位置性眩晕3 例，蛛网膜囊肿1 例，神经性头痛2 例，神经衰弱1 例，高血压病1 例，急性心肌炎1 例。

2 方法 对入组飞行人员进行电话随访，在随访中对病历资料记载信息予以确认及补充，包括起病方式、持续时间、诱发因素、伴随症状、诊治经过及效果、地面观察期间及后续病情转归情况、目前健康及工作状况，必要时与航医确认。依据ICVD及《眩晕诊治多学科专家共识》对眩晕发作类型、病因、诊治情况及航空医学鉴定情况进行分析。

结 果

1 眩晕综合征类型及飞行结论 依据ICVD 前庭综合征分类框架及26 例飞行人员眩晕发作类型、持续时间、体格检查及辅助检查结果等确定前庭系统疾病20 例，包括慢性前庭综合征11 例，发作性前庭综合征6 例，急性前庭综合征3 例，其中11 例慢性前庭综合征经治疗、地面观察或转上级医院诊治康复后，飞行合格8例，医学停飞3例；6 例发作性前庭综合征及3 例急性前庭综合征经治疗及地面观察或转上级医院诊治康复后，飞行结论均合格。非前庭系统疾病6 例，包括颈性头晕3例，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并高血压病1 例，急性心肌炎1 例，心律失常1 例；经治疗、地面观察或转上级医院诊治康复后，飞行合格4 例，医学停飞2 例。见表1。

2 眩晕病因分类及飞行结论 依据《眩晕诊治多学科专家共识》确定引起眩晕的病因分类：前庭外周性眩晕6 例，经治疗、地面观察或转上级医院诊治康复后，飞行结论均合格；前庭中枢性眩晕6 例，经治疗、地面观察或转上级医院诊治康复后，飞行合格5 例，医学停飞1 例；精神心理性头晕8 例，经治疗康复飞行合格6 例，医学停飞2 例；全身疾病相关性头晕6 例，治疗有效飞行合格4 例，医学停飞2 例。见表2。

表1 飞行人员眩晕的临床综合征类型及飞行结论Tab. 1 Medical assessment conclusion for military aircrew with vertigo symptoms

表2 飞行人员眩晕病因分类及飞行结论Tab. 2 Vertigo causes and medical assessment conclusion for military aircrew

讨 论

眩晕是飞行人员的常见症状，也是导致飞行人员暂时飞行不合格及医学停飞的主要原因[3-5]。由于眩晕的发作具有突发性和不确定性，发生在空中的眩晕可使飞行人员出现空间定位及平衡障碍、仪表判读及目标识别障碍、自主神经功能障碍等，导致工作能力急剧降低甚至空中失能，严重影响飞行安全。因此，眩晕的诊治及康复一直是临床航空医学研究的重点。我们对近年来以眩晕为主诉入院的飞行人员病例的回顾分析显示，以“眩晕综合征”作为出院诊断的占比较高，根据MRI、MRA 等辅助检查结果以颈椎病、后循环缺血或椎基底动脉供血不足作为眩晕主要原因的占比较高，与眩晕的精准诊治目标有一定差距。

国际巴拉尼协会于2006 年启动前庭疾病国际分类工作，2009 年《前庭疾病国际分类概述》发表。ICVD 是由相互关联的4 个层面构成的体系。第Ⅰ层：前庭核心症状，包括眩晕、头晕、前庭-视觉症状及姿势症状；第Ⅱ层：临床综合征，分为急性、发作性及慢性前庭综合征；第ⅢA 层：功能障碍和疾病；第ⅢB 层：病理生理机制。其中第Ⅱ层的临床综合征是症状、体征和引起这些症状、体征的疾病与功能障碍间的桥梁[6]。也就是说依据ICVD 诊断一种前庭疾病需要在4 个层面上进行界定(具有哪些症状体征；属于哪一类发作形式；符合哪一个疾病的诊断标准；发病的机制可能是什么)[7]。我们通过对26 例眩晕飞行人员的眩晕发作类型、持续时间、飞行结论及临床转归予以随访确认，结合不同眩晕/头晕疾病的临床特点，建立临床综合征的诊断，结果显示飞行人员常见的前庭综合征类型是发作性前庭综合征及慢性前庭综合征，其中慢性前庭综合征是导致飞行人员医学停飞的主要原因。眩晕病因复杂，病因多样，常涉及多学科和多系统病变。同一患者可能有两种以上病因，对患者进行病因分层分析，有利于前庭系统疾病的精准诊疗[8]。依据ICVD 框架建立诊断提高了飞行人员眩晕诊断的准确性，有利于临床诊治路径的建立，对预后的判断及飞行结论的确定有指导意义[9]。

2017 年中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会联合发表的《眩晕诊治多学科专家共识》建议对眩晕/头晕继续采用基于疾病的解剖定位的病因分类方法，即前庭周围性病变、前庭中枢性病变、精神心理性头晕、全身疾病相关性头晕和病因不明性头晕[2]。飞行人员群体由于职业的特殊性，其眩晕病因存在一定特殊性。国内刘玉华等[10]对原空军总医院2012 年10 月- 2014年6 月因各种原因引起不同程度眩晕的47 例军事飞行人员进行调查，排在前5 位的疾病依次为耳石症、偏头痛性眩晕、神经性耳聋、主观性头晕、听神经瘤。李婷婷等[8]报道1984 年9 月- 2018 年8 月在原空军总医院眩晕中心诊治和鉴定的153 名住院眩晕飞行人员的前3 位明确诊断的病因分别为晕动病(11.41%)、前庭神经炎(10.32%)、梅尼埃病(9.78%)。本组26 例眩晕飞行人员的病因中精神心理性头晕占30.77%，前庭周围性病变、前庭中枢性病变、全身疾病相关性头晕占23.08%，提示我们应重视精神心理因素在飞行人员眩晕/头晕发病和转归中的作用。

研究表明，器质性前庭病变中40% ～ 60%的患者合并焦虑抑郁等精神心理异常，而精神心理障碍中约有30%的患者出现类似前庭症状的发作[2]。国内季伟华等[11]的研究中，精神性因素占头晕原因的35.8%，位于各病因之首。德国的Brandt 等[12]于1996 年提出姿势性恐惧性眩晕(phobic postural vertigo，PPV)概念，认为PPV 是最重要、最常见的躯体化形式的眩晕/头晕，其核心是主观性头晕和身体扰动性幻觉。2003 年美国的Staab 等[13]提出慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)的概念，用行为特质的研究证据解释CSD 患者复杂的眩晕及精神症状[14]。2013 年，经过长达5 ～ 16 年的PPV 病例跟踪研究，Brandt 揭示了PPV 的恐惧性行为、精神性合并症及心因特质[12]。2015 年，Staab 等[15]推出持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)概念，用以取代CSD[16]。PPPD 是一种持续性非眩晕性头晕或不稳，因直立姿势、自身运动、环境物体运动、眼前的复杂视觉刺激而加重，持续时间大于3 个月，其本质是前庭疾病和精神性疾病之间交互反应而产生的病态性代偿。2015 年ICVD根据PPV 和CSD 核心特征，将两者整合为持续性姿势-知觉性头晕综合征，作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中[14]。

由于精神心理因素与眩晕疾病的发生、发展间存在复杂的交互作用，不利于前庭代偿机制的产生，因此对于眩晕/头晕患者应注意早期进行精神心理量表的筛查，全面评估患者的心身健康状况。诊断精神心理性头晕时，应首先排除器质性病变并注意鉴别焦虑抑郁等共患的精神心理障碍。对确定的PPPD 需要进行前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗[13,15]。目前已有飞行人员应用SSRIs 类药物的研究报告，未发现影响运动及飞行安全的不良反应[17-19]。

对于眩晕/头晕患者进行的磁共振血管成像、CT 血管成像、颈部血管超声、经颅多普勒及颈椎MRI 等辅助检查，发现可能导致颈椎病、后循环缺血的因素在眩晕病因中占比较高。目前认为可能有3种病理机制参与了颈性头晕的发生，包括旋转性椎动脉闭塞、颈部交感神经损伤及颈部本体觉损伤。专家建议现阶段对颈性头晕的临床诊断应谨慎[20-21]。军事飞行中飞行人员由于现代战机高载荷、高载荷变化率、装备负荷、飞行中的振动、坐姿、座舱温差、压力变化等因素导致颈椎急、慢性病变和损伤。陈立君等[22]对166 510例次军事飞行人员的Meta 分析表明57.98%飞行人员会发生飞行相关性颈痛，颈椎病的发生率高达32.53%以上，其中椎动脉型颈椎病占比4.0% ～ 28.3%，交感型颈椎病占比2.5% ～ 3.8%，混合型颈椎病占比为11.3% ～ 23.3%。目前研究主要关注于飞行人员颈痛的防治，未来有必要进一步探讨飞行人员颈部急慢性损伤与颈性头晕间的关系并进行相关病理生理机制研究。

一项对18 名患前庭神经元炎的以色列飞行人员的随访研究表明，治疗后无任何不适主诉的飞行人员中60%在全面的前庭功能检查中仍有前庭功能不全的表现[23]。空军特色医学中心的一项研究中14 例确诊前庭神经元炎的飞行人员均在1 ～ 3 个月内症状消失或改善，但在患病1 年后复查前庭功能，仍有4 例表现为前庭功能减弱[24]。上述研究一方面说明全面的前庭评价是眩晕航空医学鉴定，特别是放飞前评价的必查项目[5]。另一方面也提示我们，应注重前庭康复在飞行人员受损前庭功能恢复中的作用。2016 年美国物理治疗协会神经病学组制订并发表了首个前庭康复治疗外周前庭功能低下的循证临床实践指南[25]。越来越多的临床证据表明，前庭康复治疗可促进代偿建立，缓解头晕/眩晕症状，改善姿势稳定性，减少跌倒风险，并改善前庭功能减退患者头部运动时的视敏度[26]。建议在飞行人员眩晕疾病的治疗中将前庭康复作为常规推广。