1 例丙种球蛋白含量减低疑难血型的鉴定

任 爽，向代军，张立文

解放军总医院第一医学中心 医学检验中心，北京 100853

临床广泛采用的血型鉴定是对ABO 血型即红细胞血型系统的鉴定[1]。血型鉴定是关系输血用血安全的重要一环，这个环节如果出错会造成血型的错误输注，引起急性输血溶血反应，甚至威胁病患者的生命安全，酿成重大医疗事故[2]。ABO血型是目前最具临床意义的血型系统，常规采用血清学方法通过检测血型抗原和抗体来定型[3]。在正常情况下，经抗原刺激人体能产生规律的天然抗体[4]；但在一些病理情况下，实际血型鉴定存在困难[5]。本文报告1 例先天性低丙种球蛋白导致ABO 血型正反定型不符病例，为困难血型鉴定提供参考。

1 病例资料患者男，12 岁，2018 年4 月因频繁呼吸道感染伴间断多发关节肿痛10 年入本院小儿内科病房。约10 年前，患儿无明显诱因易出现反复呼吸道感染，频繁发作，同时有发热、咳嗽的症状。病程中伴患化脓性中耳炎、反复消化道感染、反复关节肿痛，至多家医院就诊并多次治疗，给予对症治疗后有好转，但易反复。患者在外院和本院进行免疫球蛋白检测，结果显示免疫球蛋白A、G、M 均出现含量减低(表1)。

在本院住院期间，患者进行常规血型检查，主要检测的仪器与检测试剂包括A、B、O 标准红细胞(批号20145308)，抗A、抗B(20130815)标准抗血清均由上海血液生物医药有限责任公司提供；IH-1000 全自动血型配血分析仪（北京瑞昆达有限公司）；ABO 血型正反定和RhD 血型检测卡、BIO RAD 血型卡专用离心机均由北京瑞昆达有限公司提供。血型鉴定方法，采用正定型和反定型法同时进行ABO 血型及Rh 血型鉴定；正、反定型均用试管法和微柱凝胶法鉴定，用吸收放散试验排除亚型。

表1 免疫球蛋白含量减低患者免疫球蛋白含量

正定型结果：取3%患者红细胞悬液100μl至试管中，加入到抗A、抗B 标准血清各2 滴约50μl，1 000 g 离心15 s，轻柔混匀，显微镜观察无红细胞凝集，显示结果为阴性；用3%患者红细胞悬液加入到戴安娜微柱凝胶卡里(每孔各50μl)，离心后观察，结果为“O 型Rh 阳性。质控孔阴性”，见表2、图1。

反定型结果：取标记好的试管，加入患者血浆2 滴约50μl，然后分别加入A、B、O 型标准红细胞混悬液各1 滴，1 000 g 离心，轻柔混匀，显微镜观察无红细胞凝集，显示其结果为阴性。进一步做如下操作，增加血浆量至6 滴，分别加入A、B、O 型标准红细胞混悬液各1 滴，放置4℃冰箱孵育15 min 后，1 000 g 离心15 s，轻柔混匀，显微镜观察无红细胞凝集，结果仍为阴性。见表2、图1。

表2 不同温度正反定型检测的血型

自身对照试验：将患者红细胞用0.9%氯化钠注射液洗涤3 遍，制备成3%的红细胞悬液备用，取试管加入患者自身血浆2 滴与红细胞悬液1 滴，混匀后离心，结果为阴性。见表2。

吸收放散试验：取两管患者浓缩红细胞1 ml，用0.9%氯化钠注射液洗涤3 次，最后1 次洗涤后，尽量弃去试管中0.9%氯化钠注射液。然后分别加入1 ml 抗A、抗B 血清至洗涤后的红细胞中，将洗涤红细胞与抗A 血清、抗B 血清充分混匀，放置4℃冰箱孵育2 h，孵育时每隔15 min 轻摇试管，孵育结束后，在1 000 g 离心5 min，取离心上清转移到另一支试管中，沉淀红细胞即为吸收处理后的红细胞。用4℃预冷0.9%氯化钠注射液洗涤上述吸收后的红细胞至少8 遍；取洗涤后的压缩红细胞加等量的0.9%氯化钠注射液，置56℃水浴10 min，水浴期间不断振摇，从水浴箱中取出试管后，1 000 g 离心，将上层红色放散液转移到另一试管中；取上清放散液分成三份于标有A、B、O的试管中，分别加入相应的A、B、O 标准红细胞各1 滴，1 000 g 离心，轻柔混匀，显微镜观察无红细胞凝集，结果均为阴性，可排除ABO 血型亚型的存在。

上述过检测过程显示，低丙种球蛋白患者血清学试验显示正定型为“O 型”，反定型为“AB型”，患者既没有A、B 抗原，也没有A、B 抗体。通过吸收放散试验排除了亚型，最终确认血型为“O 型”。该患者在临床治疗时输注O 型红细胞，未见任何不良输血反应，证实了本次疑难血型鉴定的正确性。患者给予输注丙种球蛋白对症支持治疗及抗感染治疗，查体正常后出院。

2 讨论 本试验血清学结果显示，患者正定型为O 型，反定型为AB 型，既没有A、B 抗原，也没有抗A、抗B。增加血浆量和4℃孵育仍无抗体产生。吸收放散试验也排除了抗原减弱的可能性。先天性无丙种球蛋白血症是抗体缺陷为主的免疫缺陷病中的一种，无丙种球蛋白或者低丙种球蛋白的人血清中可能检测不出应有的ABO 血型系统抗体[6]。该患者无血液系统疾病，据患者免疫实验结果及临床诊断，最终报告临床患者血型为O 型。

本次报道的血型鉴定，属于疑难血型的鉴定。对于疑难血型的鉴定，根据实验室质量保证体系的要求，应先核对分析前的因素，包括查看试剂使用有效期及是否有试剂污染，更换实验工作人员进行血型的复检；另外要查看仪器使用状况，包括离心机的离心力、离心时间的设置是否正确[7]。血型鉴定一旦出现正反定型不符时，必须重新核对患者化验单与标本信息[8]。可以考虑重新采集患者血样重新检测样本，结合临床并进一步用血清学方法综合判断并分析原因，确保血型鉴定的正确性。

疑难血型鉴定产生的可能原因，包括年龄因素如新生儿和老年人的红细胞抗原减弱，某些疾病如白血病、恶性肿瘤致红细胞抗原减弱，异型血的输入及造血干细胞移植等造成的红细胞抗原的反应减弱[9-10]。另外，血清中抗体减弱也会导致血型鉴定的困难，如存在ABO 亚型，低或无丙种球蛋白，或出现ABO 血型抗体的减少或缺失[11]。本文报道患者出现丙种球蛋白含量减低，同时出现IgA 和IgM 含量减低，增加了血型鉴定的难度。通过吸收放散试验证实了本次报道的患者不存在血型亚型，快速确定了低丙种球蛋白血症患者的血型。在标准凝集反应检测中，ABO 亚群系统在红细胞上的低抗原表达是导致正反向分型差异的原因[12]。中和凝集法可用于ABH 物质检测的验证。然而，中和技术是复杂且耗时的，也需要一定的专业知识。近来有报道，表面等离子体共振成像技术被开发用于检测红细胞和唾液中的低表达的ABH 抗原[13]。

本次疑难血型的鉴定过程，供同行在以后的工作中参考借鉴。此外，对于一些比较难定型的ABO 血型，采用分子生物学方法进行基因分型辅助鉴定，可以得到较满意的血型鉴定结果。