儿童非典型性骨外尤文肉瘤4例临床病理分析

刘燕飞，李 娟，陈广生，安 鲁，张 娜，王 哲，杨 丽△

1.西安市儿童医院病理科（西安710003）；2.空军军医大学西京医院病理科 （西安710032）

骨外尤文肉瘤（Extraskeletal ewing’s sarcoma，E－EWS）是一种少见的高度恶性的软组织肉瘤，好发于青少年和年轻人，年龄范围多在15～30岁［1］。目前研究认为它可能起源于间充质干细胞［2］。这类肿瘤存在宽广的形态谱系，常见的经典的E－EWS由成片或小叶状分布的小圆细胞构成，核圆形、卵圆形，染色质细腻，胞浆稀少、淡染，界限不清，常可见 Homer－Wright菊形团。除此之外，E－EWS存在众多的组织学变异，排列结构的变异包括器官样、腺泡样，血管瘤样，血管外皮瘤样等，细胞的变异包括大细胞性、梭形细胞样和造釉细胞瘤样。因此在日常病理诊断工作中，该疾病诊断与鉴别诊断有时较为困难。本研究收集4例有组织学变异的E－EWS病例，并结合文献分析其临床病理学特征及诊断、鉴别诊断，以加深对该病的认识。

临床资料

1 一般资料 收集西安市儿童医院病理科和西京医院病理科2015－2018年非典型性E－EWS 4例，其中活检病例2例，会诊病例2例，均有详细的临床病史，中性福尔马林固定，3μm石蜡切片，HE染色。免疫组化所用抗体（CD99、Fli－1、CK、Syn等）及相关试剂均购自福建迈新公司，机染，DAB显色，同时设阳性和阴性对照，结果由两位高年资主治医师判读。EWSR1基因双色分离探针购自安必平公司，石蜡切片经高温修复（95℃，35min），蛋白酶消化（1mg／ml，pH2.0，37℃，15min），探针杂交（85℃×5min，37℃过夜），DAPI套核后荧光显微镜下观察。判读标准为：计数100个肿瘤细胞，＞20%的肿瘤细胞细胞核内见1个红绿融合信号和1个红绿分离信号时，为阳性。

2 临床特征 4例中男性3例，女性1例；6～12岁，平均年龄8岁；4例发病初始均表现为皮下表浅性、局限性包块，具体情况见表1；MRI显示皮下不规则软组织肿块影（图1）。

3 组织病理学 4例患儿，低倍镜下（图2），组织形态基本一致，肿瘤呈小叶状、巢片状分布，其中3／4例可见较纤细的纤维组织间隔；高倍镜下，2／4例由形态较一致的大细胞组成（图3），瘤细胞体积较大，圆形，胞浆粉染或透明，核染色质淡，可见核仁，纤维组织间隔纤细，内可见较多新生血管。1／4例组织形态较复杂，由三种细胞构成，第一种瘤细胞呈圆形、卵圆形，胞浆粉染或透明，部分与经典的尤文肉瘤一致，细胞小圆，核染色质细腻，部分细胞较大，核染色淡，可见核仁，此种细胞构成肿瘤的主体（图4）；第二种瘤细胞呈胖梭形到长梭形，胞浆稀少红染，核深染，主要位于纤维间隔周围，部分与圆形瘤细胞混合存在（图5）；第三种瘤细胞为上皮样细胞，嗜酸性，核大、多形性（图6）。1／4例由上皮样细胞构成，瘤细胞立方或多角状，核浆比例高，核仁明显。4例均未见Homer－Wright菊形团和坏死。

4 免疫组织化学与基因检测 4例肿瘤细胞CD99均弥漫膜阳性（图7）、Fli－1 3／4例呈弥漫核阳性（图8），1／4例呈部分阳性，其它标记见表1。经FISH检测，4例均检测到EWSR1基因断裂（图9）。

表1 非典型性骨外尤文肉瘤临床特征、免疫表型及分子遗传学

5 随访与治疗 至2019年4月，例1、2手术全切患儿术后规律化疗，随访时间分别为20个月、28个月，现无瘤生存；例3患儿活检明确诊断后，经4周期化疗，肿物明显缩小，后行根治术，术后辅以放化疗，目前无瘤生存，随访时间8个月；例4患儿二次复发扩大切除明确诊断后，辅以放化疗，随访3年11个月，目前出现了淋巴结转移。

讨 论

1 临床病理学 E－EWS在儿童软组织肉瘤中少见，临床表现常常为深部迅速生长的软组织包块，有的可发生于表浅部位［3］。本组4例患儿即为此类。国外对于非典型性尤文肉瘤的描述不一，部分报道将具有组织学变异的病例统称为非典型性尤文肉瘤［4］，包括大细胞性，血管瘤样，梭形细胞样和造釉细胞瘤样等。大部分报道则将肿瘤细胞较大，核形不规则的病例，即大细胞性尤文肉瘤称为非典型性尤文肉瘤［5］。文献报道的非典型性尤文肉瘤涉及多个部位，年龄范围广，最小的见于一2个月男婴的报道。该病例肿瘤发生于脊柱，镜下瘤细胞核大、核仁突出，胞浆嗜碱性，细胞边界不清，核分裂多见，伴多灶坏死，免疫组化Vimentin、CK、NSE和CD57阳性，特染PAS阳性，但细胞遗传学检测 EWS／FLI1、EWS／ERG、PAX3／ALV 和 PAX7／ALV均阴性。目前比较认可的是Navarro［6］、Christopher［5］的报道。前者以小蓝圆细胞为主，部分区域内可见大的多形性瘤细胞，伴大片坏死。后者镜下由不同的三个区域构成：一个区域为大的非典型上皮样细胞，第二个区域是梭形细胞混杂着多核瘤巨细胞，第三个区域为地图状坏死。上皮样细胞区显示大的嗜酸性细胞，核大，偶见突出的核仁。2例均EWSR1基因断裂阳性。国内对非典型性尤文肉瘤也有描述［7］，却少有原始报道。本组收集的4例非典型性E－EWS，低倍镜下瘤细胞被较纤细的纤维间质分割成小叶状、巢片状，与典型的E－EWS相似。但高倍镜下，瘤细胞体积较大，形态多样，可呈圆形、长梭形或上皮样，有的可见明显核仁。

2 免疫组化标记 在一项66例尤文肉瘤的研究中［8］，作者收集了包括非典型性（大细胞性）、梭形细胞性、硬化性和造釉细胞瘤样在内的共11例有组织学变异的尤文肉瘤，主要的免疫组化标记显示与经典型尤文肉瘤一致，瘤细胞弥漫表达CD99、Fli－1。相似的结果也出现在一项大样本的研究中［4］，该研究415例尤文肉瘤中有组织学变异的为83例，CD99、Fli－1、CAV1的表达与典型的尤文肉瘤比较无显著差异，阳性率分别为99%、89%和96%，而CD57的阳性率却显著增高：典型的ES组为53%，有组织学变异的ES组为64%。本组4例患儿，CD99、FLI－1均弥漫阳性，神经内分泌标记及CK片状或灶状阳性。另外，值得注意的是国内一篇关于TH（酪氨酸羟化酶）的研究中［9］，作者收集的49例尤文肉瘤／PNET免疫组化染色TH均为阴性，因此建议TH可用于尤文肉瘤／PNET与神经母细胞瘤的鉴别诊断。本组例3患儿，两次重复，TH均为灶性表达，由此我们推断，或许TH的表达在经典的和有组织学变异的E－EWS中不同。然而非典型性尤文肉瘤少见，本组仅收集到4例，且其中2例为会诊病例，证明推论还需要更多的病例。

3 分子遗传学 EWSR1基因是TET家族的成员，其编码的蛋白具有多种功能［10－11］。在ES中，主要为EWSR1－ETS基因重排，其中有EWSR1－FLI1融合基因形成的占85%，EWSR1－ERG占5%～10%。＜1%的尤文肉瘤含有其他的变异融合基因，包括TET／ETS融合（FUS－FEV和FUS－ERG）和EWSR1／ET融合 （EWSR1－ETV1，EWSR1－ETV4 和 EWSR1－FEV）［12］。文献报道的非典型性尤文肉瘤融合基因主要为 EWSR1－ETS［8，13］，也有 EWSR1－FEV 的个例报道［6］。需要注意的是，EWSR1基因重排可发生于多种肿瘤［12］，而常规的EWSR1分离探针仅能够显示基因断裂易位，因此，ES包括非典型性ES的诊断必须结合组织形态、免疫组化和FISH结果综合判断。本组病例组织形态有别于经典的ES，但免疫组化CD99、FLI1均阳性，且不同程度表达神经内分泌标记，FISH检测也观察到了EWSR1基因断裂重排，因此支持非典型性骨外尤文肉瘤的诊断。

4 鉴别诊断

4.1 神经母细胞瘤：一般患儿年龄较小，间变性神经母细胞瘤可具有明显多形性，核不规则、深染，另外大细胞神经母细胞瘤细胞较大，核膜清晰，核仁明显。此两种神经母细胞瘤与非典型性尤文肉瘤组织形态相似，但免疫组化前者CD99阴性，SYN、TH、pgp9.5等神经内分泌标记呈不同程度的阳性，尤其SYN常为弥漫阳性，而后者除CD99阳性外，神经内分泌标记常为灶状或部分阳性，且遗传学可检测到EWSR1基因重排。

4.2 横纹肌肉瘤：为儿童最常见的软组织肉瘤，组织形态多样。腺泡状横纹肌肉瘤肿瘤细胞常呈腺泡状或巢状，也可呈小梁状，胚胎型横纹肌肉瘤可见到骨骼肌胚胎发育过程中的各阶段细胞，包括：小圆形、星形、蝌蚪样、梭形、网球拍样等。免疫组化CD99可阳性，但Desmin、Myogenin、MyoD1阳性可与尤文肉瘤鉴别，另外遗传学上，80%左右的腺泡状横纹肌肉瘤形成特征性的FOXO1融合基因［14］。

4.3 滑膜肉瘤：好发于四肢深部软组织，尤其在膝部附近［15］，一般不形成小叶状结构，组织形态复杂多样，但遗传学有特异性的SS18基因重排。

4.4 遗传学显示有EWSR1重排的肿瘤：包括软组织透明细胞肉瘤、软组织肌上皮瘤／癌、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等。其中与非典型性尤文肉瘤形态相似的主要为前两者，但软组织透明细胞肉瘤具有黑色素细胞分化，融合基因为EWSR1－ATF1；软组织肌上皮瘤／癌罕见，CK、S－100常阳性，部分肌上皮癌INI－1 阴 性［16］，融 合 基 因 包 括 EWSR1－POU5F1、EWSR1－PBX1等多种类型［17］。

4.5 上皮样恶性外周神经鞘瘤：发病高峰为20～50岁，镜下多为多结节状生长，由簇状、或成片的上皮样细胞构成，间质呈粘液样和（或）纤维样，部分病例局灶可见梭形细胞成分，瘤细胞S－100弥漫阳性。

4.6 上皮样肉瘤：经典型低倍镜下类似肉芽肿，由上皮样和梭形细胞构成，近端型多呈多结节性，也可呈巢片状，常伴有坏死。肿瘤细胞为异型性明显的大圆形上皮样细胞，胞质空泡状，可见明显的核仁，免疫组化CK、EMA、vimentin阳性，INI1阴性有助于与ES鉴别。

4.7 伴CIC－DUX4易位的未分化圆形细胞肉瘤：罕见，组织学见片状致密的小圆细胞，中度核异形，染色质粗、核仁明显，有时可见梭形细胞区及地图状坏死，大部分病例CD99灶阳，FLI－1和 WT1可阳性，遗传学检测显示CIC－DUX4融合基因。

4.8 NUT癌：罕见，好发于儿童、青年人，大多数发生于膈肌以上的中线器官。镜下由成片的低分化或未分化细胞构成，少数病例可见瘤细胞由纤维间质分割呈巢片状，常显示不同程度的鳞状上皮分化，具有特征性的是“鳞状上皮陡然分化”，免疫组化弥漫或局灶表达CK，EMA、CEA常为灶阳，几乎100%表达NUT核蛋白［18］。

4.9 其它：如淋巴瘤、腺泡状软组织肉瘤等。

5 预 后 文献报道［19］，年龄大于12岁，肿瘤体积大，诊断时存在转移，术前化疗反应性差的病例预后不良。目前，对于局限性的E－EWS患者，手术、化疗和放疗的综合治疗措施可使患者的治愈率接近75%［20］，有报道显示非典型性ES比典型的ES预后差［4］。本组2／4例患儿为局限性包块，手术全切患儿术后规律化疗，随访时间分别为20个月、28个月，现无瘤生存；2／4例为复发患儿，明确诊断后行根治术后辅以放化疗，1例随访时间8个月，现无瘤生存，1例随访3年11个月，现出现了淋巴结转移。