国产预装式人工晶状体系统安全性和有效性的多中心研究

宋旭东 张红 叶剑 卢奕 沈晔 管怀进 戴虹 严宏 陈松 王宁利

白内障是一种致盲性晶状体疾病，通过手术摘出混浊的晶状体并植入人工晶状体(intraocular lens,IOL)是治疗白内障最有效的方法。非球面IOL通过修改光学区表面的曲率，改变近轴光线与远轴光线所形成焦点的相对位置，产生零球差或一定量的负球差，可降低或消除球差等高阶像差[1]，提高IOL眼的成像质量[2-4]，尤其是在夜间和昏暗条件下的视觉质量。普诺明A1-UV型IOL是首款国产非球面IOL，术后并发症少，视觉质量优秀且长期效果稳定，临床疗效及安全性良好[5-7]，已被广泛应用于临床。但在临床手术操作中，非预装式IOL的准备过程需要先后经历拆封并取出IOL、拆封并取出导入头、导入头内注入黏弹剂、IOL准确放置于导入头内、组装导入头与植入器步骤，不仅过程繁琐，而且增加了IOL装载错误和IOL污染风险。预装式IOL系统通过巧妙的设计，化繁为简，在提高患者手术体验的同时降低手术风险。首款国产预装式IOL系统(型号：AQBHL)，将AQBH型非球面IOL[8-10]预置于一次性植入器中制成，该系统将手术中的IOL准备过程简化为注入黏弹剂、取出预装式IOL系统两步。本研究对国产全预装系统(型号：AQBHL)植入AQBH型IOL与非预装系统植入A1-UV型IOL的术中并发症、术后视觉质量和术后并发症进行多中心临床对照研究，以验证国产AQBHL型预装式IOL系统的安全性和有效性，现将临床试验结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年11月至2017年1月在首都医科大学附属北京同仁医院、天津医科大学眼科医院、陆军军医大学陆军特色医学中心(大坪医院)(原中国人民解放军第三军医大学第三附属医院)、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、浙江大学医学院附属第一医院、南通大学附属医院、北京医院、西安市第四医院/陕西省眼科医院(原中国人民解放军第四军医大学唐都医院)、天津医科大学总医院9家医院就诊的且符合入选标准的白内障患者共120例(120眼)，年龄38～92岁。入选标准：18周岁以上；术眼核硬度为Ⅰ～Ⅲ级；术前角膜散光度<0.75 D；所有患者自愿参加试验，均签署知情同意书。排除标准：合并有其他眼部疾病或全身性疾病者；有手术禁忌证者；有眼内手术史或近3个月有眼外伤史者；无人监护或不能按医嘱随访者。

1.2 分组采用随机开放设计，动态随机以及多中心竞争入组。试验组61例(61眼)，采用AQBHL型预装式IOL系统植入普诺明AQBH型IOL[试验产品：预装设计；生产企业：爱博诺德(北京)医疗科技股份有限公司]。对照组59例(59眼)，采用依力施HS-I植入器和依力施SI-1导入头植入普诺明A1-UV型IOL[对照产品：非预装设计；生产企业：爱博诺德(北京)医疗科技股份有限公司]。试验组和对照组的推注方式(螺旋式)、导入头材料(聚丙烯)、导入头外径(2.2 mm)均相同。AQBH型IOL和A1-UV型IOL均为疏水性丙烯酸酯材料、一片式可折叠结构、双凸面形且后凸明显、高次非球面光学设计，均为囊袋内植入，适用于矫正成年人白内障手术后无晶状体眼的屈光状态。AQBH型IOL材料具有蓝紫光滤过功能，肝素表面处理；A1-UV型IOL材料具有紫外线滤过功能。

1.3 方法

1.3.1 手术方法每个医院的所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，试验组和对照组的手术方法一致。术前复方托吡卡胺滴眼液散瞳，爱尔凯因表面麻醉。2.8 mm透明角膜缘切口，前房注入黏弹剂，5.0～6.0 mm连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核，吸除皮质，后囊抛光。囊袋内注入黏弹剂，IOL囊袋内植入并充分展开，轻压IOL光学部使其与囊袋贴附。吸除前房内黏弹剂，水密切口，术毕。术后典必殊滴眼液滴术眼，每天4次，共3周。

1.3.2 观察指标分别于术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、1 a进行随访。每次随访均采用标准LogMAR视力表检查裸眼远视力、裸眼近视力、最佳矫正远视力、最佳矫正近视力，记录为LogMAR视力；采用电脑自动验光仪测量球镜度数、柱镜度数；采用非接触眼压计测量眼压；采用裂隙灯显微镜检查前房反应、角膜水肿等并发症，分级标准与以往研究一致[11-12]，并检查IOL有无异常(如变色、混浊、闪辉、钙化等)。术后3个月和6个月，采用对比敏感度测试仪在最佳矫正视力下测量对比敏感度。术后1 a，进行眼底检查、角膜内皮检查。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行描述和分析。服从正态分布的数据采用均值±标准差描述，不服从正态分布的数据采用中位数(最小值，最大值)描述。视力、屈光度数、对比敏感度、眼压、角膜内皮细胞计数的组间比较采用独立样本t检验(正态分布)或Wilcoxon秩和检验(非正态分布)，组内比较采用基于秩次的重复测量方差分析。前房炎性反应比例、角膜内皮多形性变化的组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料试验组年龄(69.07±10.25)岁，对照组年龄(66.28±10.05)岁，组间差异无统计学意义(t=1.505，P=0.135)。试验组中位瞳孔直径3.00(2.50～4.00)mm，对照组中位瞳孔直径3.00(2.50～4.00)mm，组间差异无统计学意义(U=0.786，P=0.432)。两组受试者手术相关信息，包括手术眼别、手术持续时间、麻醉部位、切口位置、最终切口大小、切口闭合类型，组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。手术医师对于白内障摘出难度、IOL植入难度、整体手术难度的主观评价的组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术前及术后1 d、1周、1个月、3个月试验组和对照组的有效病例数分别为61例、59例，61例、59例，59例、59例，59例、59例，59例、59例。共118例受试者(试验组59例，对照组59例)完成了6个月的随访，94例受试者(试验组48例，对照组46例)完成了1 a随访，随访期间没有需要取出IOL或二次调整者。

2.2 有效性指标

2.2.1 视力术前及术后不同随访时间，两组受试者视力之间的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组受试者术后各随访时间点的视力较术前均有显著提高(均为P<0.01)，术前的屈光不正状态被有效矫正。两组受试者的视力在术后1个月均达到稳定状态，术后3个月、6个月、1 a视力相对于术后1个月差异均无统计学意义(均为P>0.05)，矫正效果比较稳定。见表1。

2.2.2 等效球镜度数术后1 d、1周两组患者等效球镜度数的差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术后1个月、3个月、6个月、1 a两组等效球镜度数的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组受试者的等效球镜度数在术后1个月均达到稳定状态，术后3个月、6个月、1 a的等效球镜度数相对于术后1个月差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

2.2.3 对比敏感度术后6个月，明光眩光(135 Lux)条件下，空间频率1.5 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1的中位对比敏感度分别为：试验组1.48(0.90～1.90)、1.49(0.00～2.20)、1.52(0.00～2.18)、1.08(0.00～1.78)、0.47(0.00～1.36)，对照组1.40(0.00～2.00)、1.53(0.00～2.20)、1.52(0.00～2.26)、1.18(0.00～1.78)、0.47(0.00～1.52)，组间差异均无统计学意义(Z=0.594，P=0.552；Z=-0.27，P=0.787；Z=0.277，P=0.781；Z=-0.783，P=0.434；Z=-0.229，P=0.818)。

术后6个月，暗光眩光(28 Lux)条件下，空间频率1.5 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1的中位对比敏感度分别为：试验组1.35(0.60～2.00)、1.34(0.00～1.93)、1.14(0.00～2.11)、0.61(0.00～1.54)、0.00(0.00～1.18)，对照组1.40(0.85～2.00)、1.46(0.00～2.06)、1.21(0.00～1.99)、0.61(0.00～1.69)、0.00(0.00～1.25)，组间差异均无统计学意义(Z=-1.334，P=0.185；Z=-1.073，P=0.283；Z=-0.224，P=0.823；Z=0.191，P=0.849；Z=-0.414，P=0.679)。

表1 两组受试者术前和术后不同随访时间的视力比较 [中位数(最小值，最大值)]

注：a为独立样本t检验；b为Wilcoxon秩和检验

表2 两组受试者术前和术后不同随访时间的等效球镜度数比较 [中位数(最小值，最大值)]

组别等效球镜度数/D术前术后1 d术后1周术后1个月术后3个月术后6个月术后1 a试验组-0.38(-16.00～3.75)0.25(-4.63～2.88)0.25(-4.25～1.25)0.00(-4.63～1.25)0.00(-4.00～5.00)0.00(-4.50～1.70)0.06(-4.50～1.00)对照组-0.63(-17.75～7.38)0.00(-3.63～3.00)0.00(-4.13～1.75)-0.13(-4.25～1.50)-0.13(-4.00～1.38)0.00(-4.13～1.13)0.00(-4.50～1.25)U值0.173-2.1342.050-0.3700.4240.375-0.606P值0.8620.0330.0350.7110.6720.7080.545

注：等效球镜度数=球镜度数+1/2柱镜度数，统计学方法为Wilcoxon秩和检验

2.3 安全性指标

2.3.1 术中并发症术前试验组IOL均位于预装式系统中的预定位置，无一例发生移位。术中全部IOL均一次性顺利植入，无须重新抓取IOL再次推注。推注过程均可控且顺畅，无一例出现推针错位、IOL卡在导入头中、导入头裂伤、IOL光学部夹痕/折痕、襻断裂或IOL前后表面位置翻转。IOL在囊袋内自然展开，展开速度适中，无一例出现前后襻黏连、襻与光学部黏连、襻弹出前囊口。未发生因推注系统导致的后囊膜破裂、内皮损伤等术中并发症。

2.3.2 眼压术前试验组和对照组眼压分别为(13.38±3.21) mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和(14.51±3.33)mmHg，组间差异无统计学意义(t=-1.903，P=0.059)。术后1 d，两组均有个别受试者出现一过性眼压升高，试验组和对照组的中位眼压分别为14.20(4.00～40.10)mmHg和14.00(6.80～28.40)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，组间差异无统计学意义(Z=-0.171，P=0.864)。术后1周至术后1 a，两组受试者的眼压均正常，组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后1 a，试验组和对照组眼压分别为(13.05±2.55) mmHg和(14.13±2.93) mmHg，与术前比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.3.3 裂隙灯检查各随访时间点，瞳孔、虹膜、视网膜、IOL和IOL位置均无异常，眼底无异常，无一例需要二次手术。在术后1个月内，两组均有部分患眼出现不同程度的房水闪辉、房水细胞、球结膜充血、球结膜水肿以及角膜水肿，大部分在术后1 d出现，多为轻度，经对症处理后术后1周基本消退。在术后3个月、6个月和1 a随访时，两组受试者均无明显的角膜水肿等炎性反应出现。见表3。

表3 裂隙灯下观察结果 (n/%)

注：a为卡方检验；b为Fisher确切概率法

2.3.4 角膜内皮细胞术后1 a，两组角膜内皮细胞计数分别为试验组2087.00 个·mm-2和对照组2143.80 个·mm-2，组间差异无统计学意义(t=-0.782，P=0.436)。两组角膜内皮多形性变化0级(形态变异系数CV值<25，六角形细胞比例>65%)、1级(CV值25～30，六角形细胞比例60%～65%)、2级(CV值>30～35，六角形细胞比例55%～60%)、3级(>35～40，六角形细胞比例50%～55%)、4级(CV值>40，六角形细胞比例<50%)分别为试验组2例(4.26%)、2例(4.26%)、7例(14.89%)、12例(25.53%)、24例(51.06%)，对照组4例(9.09%)、4例(9.09%)、6例(13.64%)、6例(13.64%)、24例(54.55%)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.557，P=0.455)。

3 讨论

与传统非预装式植入器搭载IOL相比，全预装式IOL系统隔绝了IOL与外界的接触，在全部手术过程中IOL与外界零接触，最大程度地减少因IOL污染引起的感染和炎症风险。由于预先将IOL放置到植入器中，手术医师或助手无需在IOL安装上花费时间和精力，简化了手术流程，提高了手术效率，同时消除了IOL装载的误差，避免由于装载动作导致的IOL破损、光学面损伤或划痕。本研究中，试验组61例(61眼)采用AQBHL型预装式IOL系统植入IOL，操作简单、方便快捷，所有受试者均手术顺利。螺旋式推注手柄具有良好的可控性，未出现IOL襻断裂、IOL变形、IOL翻转、后囊膜破裂、角膜虹膜损伤等术中并发症，预装式推注系统的安全性和有效性在本研究中得以证实。

AQBH型IOL与A1-UV型IOL均为单焦点设计，在囊袋内代替天然晶状体完成屈光功能。本研究中所有受试者的目标屈光度数均为正视，术后1周之内部分病例存在角膜水肿等不同程度的前房反应，验光结果并不能真实反映受试者的屈光状态。两组受试者的视力和屈光度数均在术后1个月达到稳定的状态，术后视力相对于术前有明显提高，术后屈光度数相对于术前更接近正视，说明AQBH型IOL和A1-UV型IOL植入术后受试者视功能均得到明显改善，且改善效果较为稳定。

高阶像差所造成的视觉质量下降症状可独立于视力表视力外出现。球差是影响人眼视觉质量的重要高阶像差，球差的存在使进入IOL眼的近轴光线与远轴光线不能在视网膜上聚焦于一点而降低了成像质量，从而影响对比敏感度。大瞳孔或昏暗条件下瞳孔扩大、高空间频率和眩光状态下，球差的影响更为显著。AQBH型IOL与A1-UV型IOL均为非球面设计，均带有一定量的负球差，补偿角膜的正球差，降低白内障术后IOL眼的总球差。术后3个月、6个月，两组受试者明光、暗光的对比敏感度均在正常范围内，说明两种IOL均能有效提高白内障患者术后多种视觉环境下的对比敏感度，使IOL眼具有优秀的视觉质量。

眼压对于维持眼球的正常形态、使各屈光介质界面保持良好的屈光状态具有重要的生理意义。已有研究表明，白内障行晶状体超声乳化术后早期会出现短暂性眼压升高，发生率为1.4%～6.0%，眼压升高通常发生在术后2～24 h[13]。本研究中，术后1 d共5例(4.17%)受试者眼压≥24 mmHg，其中试验组2例(3.28%)(25.3 mmHg、40.1 mmHg)，对照组3例(5.08%)(24.0 mmHg、24.0 mmHg、28.4 mmHg)，可能与术中黏弹剂残留、手术干扰血-房水屏障功能、前房炎症刺激等有关。随着前房结构稳定、炎性反应消失，多数患眼术后2 d可自行缓解，全部受试者的眼压在术后1个月均达到稳定状态。术后中远期眼压低于术前水平，可能与术后前房加深、房角加宽、小梁网开放数量增多有关。

角膜水肿、角膜内皮损伤、前房反应、眼内炎、IOL异常、IOL位置异常等为白内障术后主要并发症，不同程度地影响患者术后视觉质量。本研究术后早期并发症为炎性反应，术后1周基本消退；术后1 a未见IOL表面的异物反应，角膜内皮细胞密度和形态正常。可见，AQBH型和A1-UV型两种IOL均具有良好的生物相容性和安全性，植入后对人眼内环境的扰动较小，均能为白内障患者术后提供良好的安全性。

综上所述，AQBHL型预装式IOL系统操作简便、安全高效，临床应用的安全性与非预装式推注系统相当；AQBH型IOL与A1-UV型IOL植入治疗白内障摘出术后无晶状体眼的临床疗效相当，均可有效矫正术后视力且矫正效果稳定，并具有良好的安全性。

注：宋旭东、张红、叶剑、卢奕、沈晔、管怀进、戴虹、严宏、陈松对本文有同等贡献。