入院时PNLR作为转移性结直肠癌患者预后标志物的研究

潘艳玲 袁峰

结直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤，在男性、女性癌症患者中排第三位和第二位[1]。虽然结直肠癌临床治疗手段不断改善和提高，但是患者预后在过去一段时间内并未发生显著变化[2]。因此，寻找实用、可靠和廉价的预测结直肠癌患者预后的指标对提高患者预后具有重要意义。癌症微环境中的炎性反应被认为在癌症进展中发挥重要作用[3]。免疫细胞(淋巴细胞等)和其他来源于外周血的细胞(中性粒细胞、血小板等)是癌症微环境的组成部分[4]。研究证实，血小板与淋巴细胞比率和中性粒细胞与淋巴细胞比率是预测结直肠癌患者预后的重要指标[5,6]。然而，将上述中性粒细胞、血小板和淋巴细胞3个指标纳入评估结直肠癌患者预后的研究报道笔者所见较少。本研究收集140例转移性结直肠癌患者的临床资料，旨在评估入院时血小板中性粒细胞与淋巴细胞比率(platelets-neutrophils to lymphocytes ratio，PNLR)作为一种新的血液学指标与转移性结直肠癌患者临床病理特征的关系以及对患者预后的预测价值，为转移性结直肠癌患者个体化治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2013年1月至2014年12月我院收治的140例转移性结直肠癌患者为研究对象，所有患者均经病理确诊。其中，男85例，女55例；年龄48～80岁，平均年龄(64.48±16.17)岁；辅助化疗74例；临床表现低风险65例，高风险75例；体力状况ECOG评分≤1分81例，>1分59例；姑息化疗≤1次97例，>1次43例；新发转移56例，寡转移32例，转移性切除术32例。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者诊治符合2015版中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局制定《中国结直肠癌诊疗规范》标准[7]；无其他脏器严重疾病。

1.2.2 排除标准：伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤；合并其它恶性肿瘤；合并黄疸；合并呼吸系统或血液系统疾病；精神疾病及言语功能障碍；影响血常规计数异常的情况，如肺部及尿路感染等；非肿瘤原因死亡。

1.3 方法 (1)收集入组患者的性别、年龄等临床病理资料。(2)低风险临床表现定义为患者贫血或结直肠出血，高风险临床表现定义为患者结直肠阻塞、穿孔以及患者改变排便方式。(3)体力状况ECOG评分标准：0分为活动能力正常；1分为从事轻体力活动；2分为生活能自理，但失去工作能力，白天有超过1/2时间可以起床；3分为生活部分自理，白天有超过1/2时间卧床及依靠轮椅；4分为生活不能自理，卧床不起；5分为死亡[8]。(4)抽取患者入院第2天清晨空腹静脉血5～10 ml，1 500 r/min(377 g)离心20 min，分离血清、血浆，-80℃保存待测，应用希森美康XN9000血液分析仪和美国贝克曼BECKMAN-Cx9生化分析仪检测各生化指标，包括血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白蛋白水平等。CEA和LDH水平使用中山生物工程有限公司生产试剂盒采用酶联免疫吸附法检测，白蛋白水平使用森美希克玛生物生产试剂盒采用溴甲酚绿法检测。PNLR=血小板计数(×109/L)×中性粒细胞计数(×109/L)÷淋巴细胞计数(×109/L)[9]。

1.4 随访 患者治疗后每隔3～6个月复查1次肠镜和腹部CT。临床医师结合医院门诊复查病例资料及电话进行随访，随访至患者死亡或2018年12月31日。生存时间为治疗日至死亡或末次随访日。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验或矫正χ2检验，多因素采用非条件Cox回归分析，以是否生存为因变量，包括PNLR在内的各临床特征为自变量建立模型。多分类变量以哑变量的形式进入回归模型，变量入选标准α=0.05，剔除标准α=0.10。绘制受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic，ROC)，以(灵敏度+特异度-1)最大处的检测值为PNLR的最佳分界截点。不同PNLR组患者5年生存率曲线绘制采用Kaplan-Meier法，采用Log-Rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时PNLR截点值及病例分组 入院时PNLR为2 000时，约登指数最大为0.611，ROC曲线下面积为0.815(95%CI为0.719～0.858)，对应的灵敏度为70.24%，特异度为82.33%。根据该截点值，将患者分为PNLR<2 000组(n=92)和PNLR≥2 000组(n=48)。见图1。

图1 确定入院时PNLR最佳截点的ROC曲线

2.2 入院时PNLR与临床病理特征的关系 入院时PNLR与年龄、性别、辅助化疗、姑息化疗、寡转移、CEA无关(均P>0.05)，与临床表现、ECOG、新发转移、转移性切除术、LDH、白蛋白、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞有关(P<0.05)。见表1。

表1 入院时PNLR与临床病理特征的关系 例

2.3 不同入院时PNLR组患者5年生存率比较 入组患者随访时间4～82个月，中位随访时间37.55个月，5年生存率为72.86%(102/140)。其中，PNLR<2000组患者5年生存率为81.52%(75/92)，高于PNLR≥2 000组的56.25%(27/48)，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

2.4 影响转移性结直肠癌患者预后的单因素分析 单因素分析发现，ECOG、转移性切除术、CEA、LDH、白蛋白、PNLR与转移性结直肠癌患者生存有关(均P<0.05)。见表2。

图2 不同入院时PNLR组患者5年生存率比较

表2 影响转移性结直肠癌患者预后的单因素分析 例(%)

2.5 影响转移性结直肠癌患者预后的多因素分析 将上述单因素分析有意义的变量纳入COX风险比例模型进行多因素分析，分析发现ECOG、CEA、白蛋白、PNLR是影响转移性结直肠癌患者生存的危险性因素(均P<0.05)。见表3。

表3 影响转移性结直肠癌患者预后的多因素分析

3 讨论

临床上，外周血淋巴细胞、中性粒细胞和血小板都是癌症患者预后因素的重要研究内容。淋巴细胞和中性粒细胞都是免疫系统中的重要细胞，它们参与了肿瘤微环境的形成。在肿瘤微环境中，中性粒细胞主要促进一种非特异性促炎反应，而这种反应有助于肿瘤细胞存活[10]；而淋巴细胞受髓系衍生抑制性细胞的影响，丧失其抗肿瘤功能[11]。

T淋巴细胞是适应性免疫应答的主要效应细胞，近年来随着抗肿瘤药物免疫检测点抑制剂的引入，T淋巴细胞在抗肿瘤免疫中的作用日益突出[12]。调节性T细胞释放的抑制性细胞因子(白介素-10和转化生长因子-β)所发挥的协同作用以及肿瘤微环境中持续激活的NF-κB通路阻碍了T细胞的抗肿瘤作用，这些抑制性细胞因子抑制了淋巴细胞的免疫功能，促进了肿瘤的生长[13]。此外，肿瘤免疫细胞浸润与免疫原性有关，这增加了免疫检测点抑制剂的临床疗效[14]。有研究表明，外周血淋巴细胞减少与结直肠癌患者预后差相关[15]。血小板与恶性肿瘤细胞关系密切。在循环肿瘤细胞的免疫逃逸及存活机制过程中，血小板起着保护作用，而调节性T细胞及髓源性抑制细胞均发挥负性调控作用[16]。此外，血小板在新形成的结构异常肿瘤血管系统中起到预防出血的作用[16]。血小板α颗粒和致密颗粒中的几种细胞因子和生长因子血管内皮生长因子、表皮生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子β、白介素1β等在肿瘤微环境中发挥重要作用，如通过上皮-间充质转化过程参与肿瘤细胞的原位侵袭和远处转移[17]。

PNLR是一项包含中性粒细胞、血小板和淋巴细胞计数的血液学指标，在既往为数不多的研究中已被证实与癌症患者预后关系密切。Hong等[18]收集919例非小细胞肺癌患者的临床资料发现，入院时PNLR≥1 600×109/L预示患者预后不良。Mercier等[9]针对结直肠癌患者的研究指出，入院时PNLR≥2 000的患者中位无进展生存期和总生存期分别为6.5个月、9.6个月，显著低于PNLR<2 000患者的13.3个月、21.8个月，研究结果提示入院时PNLR可作为预测结直肠癌患者预后的重要指标。本研究发现，入院时PNLR与临床表现、ECOG、新发转移、转移性切除术、LDH、白蛋白、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞有关，且PNLR<2 000组患者5年生存率显著高于PNLR≥2 000 组。另外，本研究从COX风险比例模型中还发现PNLR比ECOG、CEA、白蛋白具有更强的转移性结直肠癌患者预后预测价值。PNLR指标操作简单、成本低廉、灵敏度高，值得临床推广应用。

本研究为单中心回顾性研究，制约本研究结论的有效性和容易造成选择偏倚；收集转移性结直肠癌患者血液标本的时间差异可造成PNLR检测时间不一致，影响研究结果的准确性。综上所述，入院时PNLR可作为预测转移性结直肠癌患者预后的重要指标，PNLR高者预后差，本结论还需大样本、多中心研究加以验证。