舒芬太尼复合丁卡因胶浆在冠状动脉旁路移植术同期瓣膜置换术中的应用

王继宏 牟云 贺焱 崔波 郭立新

冠心病患者合并心脏瓣膜退行性变或乳头肌缺血，引起二尖瓣关闭不全；另外，风湿性心脏瓣膜病也常合并冠心病。冠心病合并心脏瓣膜损害的患者，不仅因冠脉梗阻性疾病致供血不足，心肌氧供较差[1,2]；同时因心脏瓣膜功能损害，使心脏负荷加重，心肌肥厚，氧耗增加等，而更加重心肌损害。此外，患者还常存在肺、肝、肾等器官功能下降。多数冠心病合并心脏瓣膜病患者手术前已经存在心功能不全、心律失常等表现[3]。麻醉诱导期间患者血流动力学容易出现波动，大部分患者对麻醉药物比较敏感，少量麻醉药既可能引起患者出现严重低血压的情况[4,5]。如何为此类患者提供科学合理的麻醉方案，改善麻醉质量，帮助患者安全度过围术期危险点，降低术后并发症发生率以及病死率，是目前临床麻醉工作者必须重视的一项课题。为探讨探讨舒芬太尼复合丁卡因胶浆在冠状动脉旁路移植术同期瓣膜置换术中的应用效果及价值，本研究中将我院住院部收治并行冠状动脉旁路移植术并同期瓣膜置换术的患者，应用舒芬太尼复合丁卡因胶浆进行处理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究时间段为2018年1月至2019年10月，将我院住院部收治并行冠状动脉旁路移植术并同期瓣膜置换术的200例患者作为研究对象。研究内容获得医学伦理委员会批准通过，按照数字随机表分为对照组和观察组，每组100例。对照组中，男61例，女39例；年龄48～72周岁，平均年龄(58.9±3.5)岁；NYHA心功能分级Ⅱ级25例，Ⅲ级41例，Ⅳ级34例；观察组中，男61例，女39例；年龄48～72周岁，平均年龄(58.9±3.5)岁；NYHA心功能分级Ⅱ级24例，Ⅲ级40例，Ⅳ级36例。2组患者性别比、年龄、心功能分级等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①接受冠状动脉旁路移植术并同期心脏瓣膜置换术治疗；②超声、冠状动脉造影、病理诊断明确诊断为冠心病合并心脏瓣膜病；③无语言障碍，神志清楚；④年龄45～80岁；⑤签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①射血分数<30%；②有既往严重脑血管意外损伤患者；③临床资料不完整患者；④凝血功能障碍患者；⑤有冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜置换术禁忌证者；⑥年龄<45岁或>80岁者；⑦肝肾功能不全者；⑧术前血压、心率控制效果不佳患者(经小剂量镇痛药物干预收缩压高于180.0 mm Hg或心率>100次/min)；⑨超重患者(BMI>25.0 kg/m2)。

1.3 方法

1.3.1 对照组:予以常规麻醉期干预。全麻诱导期间予以舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)提前静脉滴注，脑电双频指数(BIS)监测患者镇静深度并指导依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)镇静类药物给药剂量。全麻诱导给药方案为1.5 mg/kg剂量利多卡因(山东华鲁制药有限公司)+0.6 μg/kg剂量舒芬太尼，1.0 min后缓慢推注0.3 mg/kg剂量依托咪酯，1.0 min 内推注完成。等待1.0 min后给药0.6 mg/kg剂量罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)，气管导管不涂抹其他药物，1.0 min后气管插管维持麻醉。麻醉期间当患者血压、心率下降超过基础值20%时酌情用药去甲肾上腺素或肾上腺素类药物泵注干预。

1.3.2 观察组:予以舒芬太尼复合丁卡因胶浆进行麻醉期干预。具体方法为：全麻诱导期间予以舒芬太尼提前静脉滴注，BIS监测患者镇静深度并指导依托咪酯镇静类药物给药剂量。全麻诱导给药方案为1.5 mg/kg剂量利多卡因+0.6 μg/kg剂量舒芬太尼，给药5.0 min静脉推注依托咪酯，以患者BIS监测值控制在45～55范围内为标准，静脉注射给药0.6 mg/kg 剂量维库溴铵，将盐酸丁卡因胶浆(西安利君精华药业有限责任公司)均匀涂抹于气管导管前段15.0 cm 处，1.0 min后予以气管插管维持静脉麻醉。麻醉期间当患者血压、心率下降超过基础值20%时酌情用药去甲肾上腺素或肾上腺素类药物泵注干预。

1.4 观察指标 对2组患者意识消失即刻、插管前即刻、插管后即刻、插管后1.0 min的BIS、平均埃及压(MAP)、心率(HR)、心输出量(CO)、每搏变异度(SVV)检出值进行对比，观察麻醉诱导期间依托咪酯用药以及血管活性类药物去甲肾上腺素、肾上腺素用量(由于观察组患者仅部分患者在诱导期应用去甲肾上腺素、肾上腺素药物，组内用量非正态分布，故选用中位数四位分数对2组进行组间对比与统计学分析)，并术后1.0 h随访统计患者出现咽喉不适症状的比例。

2 结果

2.1 2组血流动力学比较 观察组气管插管前、后BIS、MAP、HR、CO、SVV检出值比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组意识消失即刻、插管前即刻BIS显著低于观察组(P<0.05)，组内比较插管后即刻较插管前即刻BIS、MAP、HR、CO、SVV上升更为明显(P<0.05)。对照组患者插管前即刻MAP、CO较意识消失即刻明显下降，显著低于同期观察组患者(P<0.05)，SVV较意识消失即刻明显上升，显著高于同期观察组患者(P<0.05)。对照组患者插管前、后MAP、CO、SVV波动大，明显高于观察组患者(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者气管插管前、后各观察点BIS、血流动力学指标比较

注：与观察组比较，*P<0.05；与插管前即刻比较，#P<0.05

2.2 2组麻醉、血管活性药物用量比较 观察组患者麻醉诱导期依托咪酯用、去甲肾上腺素、肾上腺素用量均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者依托咪酯、血管活性去甲肾上腺素、肾上腺素用量比较 n=100

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组不良反应比较 术后1 h随访结果显示，观察组患者仅2例主诉咽喉部疼痛，发生率为2.0%(2/100)，对照组患者28例主诉咽喉部疼痛，发生率为28.0%(28/100)，观察组明显低于对照组患者(P<0.05)。

3 讨论

心脏手术开展期间的麻醉工作一直以来都是麻醉医师所面临的一项巨大挑战。在心脏手术技术不断发展与进步的背景下，临床提倡对冠心病合并严重心脏瓣膜病变患者行同期冠状动脉旁路移植术并瓣膜置换术，以达到满意的临床效果[6]。同期冠状动脉旁路移植术并瓣膜置换术能够彻底重建血管，增加缺血心肌血液供应，有效解除心绞痛症状，改善患者运动耐受情况，对延长生存周期，改善生活质量均有重要意义，目前已成为治疗冠心病并心脏瓣膜病变患者的主要术式之一，该术式的推广应用也对麻醉精细化管理提出了更为严格的要求。如何为此类患者提供科学合理的麻醉方案，改善麻醉质量，帮助患者安全度过围术期危险点，降低术后并发症发生率及病死率，是目前临床麻醉工作者必须重视的一项课题。

有关研究中显示，静脉单次注射舒芬太尼自起效至达到血脑平衡状态的时间在5.0～6.0 min。心功能不全患者受到心排量下降的影响可能会对药物分布产生干扰，影响起效时间，因而较心功能正常患者而言起效速度相对较慢[7,8]。另外，效应部位的血流量也会对起效情况产生影响。在血压下降的情况下，患者脑部血流量减少，进而导致镇静镇痛类药物的起效速度减慢，见效时间延长。因此，麻醉诱导药物干预后需要更长时间才能够达到气管插管的满意状态[9,10]。既往研究中围绕舒芬太尼用药以给药剂量为关注点，较少有研究涉及到舒芬太尼与其他药物联合应用的研究[11,12]。本研究中探讨舒芬太尼给药与复合盐酸丁卡因胶浆给药对冠状动脉旁路移植术并同期瓣膜置换术患者血流动力学的影响。观察结果显示：观察组气管插管前、后BIS、MAP、HR、CO、SVV检出值比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组意识消失即刻、插管前即刻BIS显著低于观察组(P<0.05)，组内比较插管后即刻较插管前即刻BIS、MAP、HR、CO、SVV上升更为明显(P<0.05)。对照组患者插管前即刻MAP、CO较意识消失即刻明显下降，显著低于同期观察组患者(P<0.05)，SVV较意识消失即刻明显上升，显著高于同期观察组患者(P<0.05)。对照组患者插管前、后MAP、CO、SVV波动大，明显高于观察组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。以上研究结果提示，相较于舒芬太尼复合盐酸丁卡因胶浆给药方案而言，对照组麻醉诱导期间血流动力学波动更为明显。其影响机制可能在于气管插管前由于依托咪酯按照常规体重予以给药，剂量大，低血压发生风险高，此时必须通过应用去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性类药物干预以维持血压。气管插管时，血管活性药物与插管应激反应产生叠加，导致插管后血压异常升高，甚至需要予以降压类药物或加深麻醉的方式加以控制，造成血流动力学不稳定，不但增加心脏负担，还加大了心脏意外风险。

本研究中针对观察组患者所适用盐酸丁卡因胶浆主要成分为盐酸丁卡因。既往临床报道中已经将盐酸丁卡因胶浆成功应用于胃镜检查、导尿术、直肠镜检查患者麻醉阶段中，取得了满意的效果[13]。本研究中结果显示其对改善患者拔管后咽喉不适症状有重要效果，术后1 h随访结果显示，观察组患者仅2例主诉咽喉部疼痛，发生率为2.0%(2/100)，对照组患者28例主诉咽喉部疼痛，发生率为28.0%(28/100)，观察组明显低于对照组患者(P<0.05)。且通过与舒芬太尼的符合用药，能够减少麻醉诱导期用药以及血管活性类药物的使用剂量，研究结果显示观察组患者麻醉诱导期依托咪酯用量为(9.6±3.1)mg，显著低于对照组患者(P<0.05)，去甲肾上腺素、肾上腺素中位数分别为2.6(0.5,8.7)μg以及1.9(0.2,5.5)μg，均显著低于对照组患者(P<0.05)。提示该用药方案能够更好的提高麻醉干预的安全性以及患者生理舒适性。

综上所述，舒芬太尼提前预注联合丁卡因胶浆涂抹气管导管，在冠状动脉旁路移植同期瓣膜置换术患者全麻诱导过程中加以应用能够稳定患者麻醉全过程中的血流动力学情况，降低麻醉诱导以及血管活性类药物使用剂量，并对改善术后咽喉不适症状有积极意义，为同期手术的开展提供了安全保障措施。